| Заявка от <%create_date%> |
| на проведение андеррайтинга для заключения договора ДМС |
| Наименование предприятия: <%insured_id_name%> |
| Имеются подразделения в городах: <%branch%> |
| Наличие производственных вредностей (если да, то какие преобладают): <%harmfulness%> |
| Примерная численность Застрахованных лиц: <%person_quantity%> |
| Предполагаемый размер страховой премии: <%insurance%> |
| Уплата страховой премии в рассрочку: | да | <%right_now%> | нет | <%installment%> |
| Программы страхования и запрашиваемые страховые суммы (индивидуальные и общие): |
| Наименование программы | Количество Застрахованных лиц | Страховая сумма индивидуальная | Страховая сумма общая |
| Пожелания по прикреплению к ЛПУ: <%lpu_attach%> |
| Дополнительная информация: <%additional_terms%> |
| РВД (%): | <%rvd%> |
| Комиссионные вознаграждения(%): | <%commission_fee%> |
| Предоставить по результатам андеррайтинга (выбрать одно): |
| Комплект документов для заключения договора ДМС: | <%pack_doc%> |
| Копию листа андеррайтинга: | <%copy_list%> |
| Наименование должности руководителя предприятия: <%director_pos%> |
| Фамилия, Имя, Отчество руководителя предприятия: <%director_name%> |
| Адрес предприятия: <%address%> |
| Телефоны, факс: <%phone%>,<%fax%> |
| Банковские реквизиты предприятия: |
| Р/С <%account%> |
| К/С <%corr_account%> |
| БИК <%bic%> |
| ИНН <%inn%> |
| ОГРН <%ogrn%> |
| КПП <%kpp%> |
| Контактное лицо: <%agent_name%> |
| Заявку составила: <%author_id_name%> |