В ЗАО "СМО "СПАСЕНИЕ""

Обращение застрахованного

вх. № <%petition_number%> от <%create_date%>

Ф.И.О. застрахованного:

<%person_id_name%>

Номер полиса: <%policy_number%>

Шифр договора: <%contract_number%>

Страхователь:

<%insured_id_name%>

Контактные данные застрахованного:

Телефон: <%contact_phone%>

Адрес:

<%contact_address%>

Медицинское учреждение:

<%lpu_id_name%>

Адрес:

<%lpu_address%>

Медицинский работник:	<%doctor_position%>	/ <%doctor_name%>
	(должность)	(Ф.И.О)

Причина обращения (отметить знаком V):

Причина обращения	Отметка	Причина обращения	Отметка	Причина обращения	Отметка	Причина обращения	Отметка
Обеспечение полисами ОМС	<%reason_1%>	Качество медицинской помощи	<%reason_5%>	Организация работы медицинского учреждения	<%reason_8%>	Взимание денежных средств за медицинскую помощь	<%reason_11%>
Выбор медицинского учреждения	<%reason_3%>	Отказ в оказании медицинской помощи	<%reason_6%>	Санитарно- гигиеническое состояние медицинского учреждения	<%reason_9%>	Иное	<%reason_12%>
Выбор врача	<%reason_4%>	Лекарственное обеспечение	<%reason_7%>	Этика и деонтология медицинских работников	<%reason_10%>

Обстоятельства, послужившие причиной обращения: <%description%>

Проведенная работа:

<%spent_work%>

Консультант-диспетчер:	____________________/ <%author_login_name%>
	(подпись)	(Ф.И.О)

Дата заполнения: <%create_date%>