| Серия <%doc_series%> |
№ <%doc_number%> |
| Страхователь: |
<%insured_id_name%> |
| Договор страхования № |
<%contract_number%> от <%contract_create%> |
| Застрахованное лицо: |
<%first_name%> <%last_name%> <%patronymic%> |
| Дата рождения: |
<%birth_day%> |
| Адрес: |
<%address%> |
| Иные данные: |
Таб №:<%clock_num%>
Цех:<%workshop%> |
| Срок действия полиса с |
<%start_date%> по <%finish_date%> |
<%safe%>
Иные условия и оговорки:
В рамках настоящего полиса оказываются медицинские
услуги сверх Территориальной программы ОМС РТ
Основным объемом услуг, оказываемым по настоящему
полиса, является: |
· Амбулаторно-поликлиническая помощь:
Иная медицинская помощь оказывается по направлениям
выдаваемым Страховщиком. |
|
C исключением меня из списка застрахованных лиц в
случае увольнения согласен(сна).
|
С Правилами страхования и Программой(ами) страхования,
ука-занными в настоящем Полисе, ознакомлен(а) и
согласен(сна).
|
Застрахованное лицо: |
_________________/ <%short_name%> |
Страховщик |
| Лицензия: C №2538 16 от 16.04.2009 г. |
| Представитель страховщика |
|
| МП. Полис выдан: <%modify_time%> |
По всем вопросам Вы можете обращаться по адресу:
ОАО "НКНХ", Поликлиника № 1, каб. 218
Представительство ЗАО СМО "Спасение"
в г. Нижнекамск тел. 8 (8555) 383225 |
| e-mail: spasenie_nk@rambler.ru |
|