Приложение № 5 к договору на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию № <%contract_number%> от <%sign_date%>.

ПОЛОЖЕНИЕ
о вневедомственном медико-экономическом контроле и экспертизе качества
медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ


1.1. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ЗАО «СМО «Спасение» осуществляет в рамках договора на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию вневедомственный медико-экономический контроль и экспертизу качества медицинской помощи.
1.2. Термины, используемые в Положении о вневедомственном медико-экономическом контроле и экспертизе качества медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования: Положение – настоящее Положение о вневедомственном медико-экономическом контроле и экспертизе качества медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования. Заказчик – Закрытое акционерное общество «Страховое медицинское общество «Спасение». Исполнитель – юридическое или физическое лицо, осуществляющее медицинскую деятельность в соответствии с государственной лицензией на осуществляемые виды медицинской помощи, и заключившее договор с Заказчиком. Страхователь - лицо, заключившее с Заказчиком договор страхования. Застрахованный - физическое лицо, в отношении которого заключен договор страхования. Программа добровольного медицинского страхования (программа страхования) – документ, определяющий условия страхования: страховой случай, перечень предоставляемых медицинских и (или) фармацевтических услуг, исключения из страхового покрытия и др. Договор страхования – соглашение о добровольном медицинском страховании, заключенное между Заказчиком и Страхователем. Договор – договор на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, заключенный между Заказчиком и Исполнителем. Представитель Заказчика в регионе – представитель Заказчика в месте нахождения Исполнителя, полномочия которого на представление интересов Заказчика по договору подтверждаются доверенностью, выданной Заказчиком. Экспертиза – медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, проводимая Заказчиком в рамках договора. Качественная медицинская услуга – медицинская услуга, оказанная с соблюдением требований нормативно-правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи.
1.3. В компетенцию Заказчика входят:
     - организация и осуществление контроля объемов, качества и сроков оказания медицинской помощи;
     - определение соответствия выставленных Исполнителем к оплате платежно-расчетных документов прейскуранту цен Исполнителя, фактически оказанному объему медицинской помощи, программе добровольного медицинского страхования, лицензии на осуществление медицинской деятельности, условиям договора с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
     - защита законных прав и интересов застрахованных;
     - информирование органов управления здравоохранением о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в работе Исполнителя;
     - заключение договоров на проведение экспертизы качества медицинской помощи с компетентными организациями и специалистами.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


2.1. Вневедомственный контроль осуществляется Заказчиком путем проведения плановых и целевых проверок с привлечением следующих категорий сотрудников:
     - представителей Заказчика в регионе;
     - штатных врачей-экспертов Заказчика;
     - внештатных врачей-экспертов Заказчика.
2.2. Плановые проверки проводятся поэтапно с целью контроля соответствия объемов и качества медицинской помощи условиям договора и программам страхования, а также с целью выявления случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи – невыполнения, несвоевременного или некачественного выполнения необходимых (обусловленных состоянием пациента) диагностических и (или) лечебных мероприятий, случаев предоставления медицинских услуг без клинических показаний, не повлиявших или неблагоприятно повлиявших на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения.
     А) Первый этап осуществляется представителем Заказчика в регионе по мере необходимости и в случае возможности его осуществления. Первый этап вневедомственного контроля осуществляется представителями Заказчика в регионе в период формирования платежно-расчетных документов Исполнителем и заключается в проверке:
          - организационных нарушений, затрудняющих проведение медико-экономического контроля;
          - правильности и полноты заполнения Исполнителем платежно-расчетных документов;
          - соответствия представляемых сведений об оказанных медицинских услугах данным, отраженным в первичных медицинских документах (амбулаторная карта, история болезни);
          - наличия в платежно-расчетных документах отметок о согласовании (ссылки на письма Заказчика), относящихся к медицинским услугам, подлежащих согласованию в соответствии с программами медицинского обслуживания и ответами-заключениями Заказчика по прейскурантам Исполнителя, предоставляемыми последнему Заказчиком в соответствии с условиями договора;
          - наличия договора на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию со всеми приложениями;
          - наличия у Исполнителя на момент проверки первичных медицинских документов, подтверждающих факт оказания медицинских услуг.
     Б) Второй этап осуществляется штатными врачами-экспертами и внештатными врачами-экспертами Заказчика после получения платежно-расчетных документов и заключается в проверке:
          - правильности и полноты заполнения представленных Исполнителем платежно-расчетных документов;
          - возможности прочтения и дальнейшей работы с платежно-расчетными документами;
          - на наличие арифметических ошибок и описок;
          - соответствия сроков оформления Исполнителем и получения Заказчиком платежно-расчетных документов сроку действия договора страхования и договора на оказание медицинских услуг.
          - списка лиц, которым были оказаны медицинские услуги, на соответствие действующему регистру застрахованных (Ф.И.О., номер полиса).
          - соответствия выставляемых диагнозов заболеваний программе страхования страхового полиса застрахованного;
          - соответствия оказанных медицинских услуг при установленной нозологической форме программам страхования;
          - соответствия представленной по платежно-расчетным документам стоимости медицинских услуг их стоимости по согласованному прейскуранту цен Исполнителя;
          - обоснованности выполненных лечебно-диагностических мероприятий;
          - соответствия сроков обследования и лечения, выбранной медицинской технологии степени тяжести и особенностям течения заболевания.
При проведении контроля результатов Заказчиком могут быть затребованы копии, выписки из первичных медицинских документов и другая документация, оформляемая в целях исполнения договора.
2.2.1. По результатам плановых проверок Заказчик вправе:
     - Отказать в принятии к оплате платежно-расчетных документов при отсутствии подписанных со стороны Исполнителя договора и приложений к нему, а также при выявлении представителем Заказчика в регионе следующих нарушений: отсутствие без уважительной причины медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг; дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению контроля объема и качества медицинских услуг; препятствие Исполнителю в проведении медико-экономического контроля.
     - Вернуть платежно-расчетные документы на доработку при их оформлении с нарушением требований Порядка оформления платежно-расчетных документов (Приложение № 4), с последующим принятием к оплате в соответствии с условиями договора.
     - Полностью или частично отказать в оплате представленных платежно-расчетных документов по результатам проведенного поэтапного медико-экономического контроля. При этом Исполнитель не вправе приостанавливать оказание медицинских услуг застрахованным при несогласии с результатами медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи.
2.2.2. Результаты плановых проверок оформляются Заказчиком актом экспертизы, в котором фиксируются и объясняются нарушения условий договора и ответственность за нарушения. Акт экспертизы оформляется в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон, подписывается врачом-экспертом и уполномоченными лицами Заказчика. Акт экспертизы направляется в адрес Исполнителя средствами электронной связи (факс, электронная почта) с последующим направлением на бумажных носителях (по почте, курьером и др.). Финансовые результаты, отраженные в Акте экспертизы, учитываются Заказчиком при последующих взаиморасчетах с Исполнителем.
2.2.3. В случае несогласия Исполнителя с актом экспертизы, Стороны разрешают возникшие спорные вопросы в порядке, предусмотренном разделом 4 настоящего Приложения.
2.3. Целевые проверки осуществляются Заказчиком по собственной инициативе или по письменному обращению страхователя или застрахованного.
2.3.1. Основные причины целевых проверок:
     - жалобы застрахованных или страхователей на качество оказанной медицинской помощи;
     - неблагоприятный исход заболевания (инвалидизация, летальный исход), который может быть связан с недостатками в оказании медицинских услуг;
     - частые случаи несоответствия представляемых Исполнителем платежно-расчетных документов Порядку оформления платежно-расчетных документов (Приложение № 4) или включение в них медицинских услуг, не предусмотренных программами страхования;
     - наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи (ненадлежащее оказание медицинской помощи;
     - частые случаи несоответствия проведенного лечения диагнозу заболевания, влияющие на общую стоимость лечения.
2.3.2. При целевых проверках проводится оценка:
     - соответствия объемов и видов медицинской помощи (медицинских услуг) ресурсным возможностям Исполнителя в отчетном периоде (оснащенность, укомплектованность);
     - адекватности лечебно-диагностических мероприятий (оптимальность выбора этапа и уровня оказания медицинской помощи и т.д.);
     - своевременности и обоснованности медицинской помощи при соответствующей нозологической форме заболевания;
     - достоверности представленной информации о медицинской деятельности Исполнителя.
2.3.3. Отбор документации для экспертизы осуществляется в соответствии с требуемой информацией. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинских услуг в рамках целевой проверки осуществляется штатными и (или) внештатными экспертами Заказчика в присутствии представителей Исполнителя. Исполнитель обязан обеспечить представителю Заказчика, осуществляющему экспертизу, свободное ознакомление с документами, связанными с исполнением договора.
2.3.4. По результатам целевой проверки оформляется акт целевой экспертизы в двух экземплярах, подписанных полномочными представителями Заказчика и Исполнителя, по одному экземпляру для каждой из сторон. Финансовые результаты, отраженные в акте, учитываются Заказчиком при последующих взаиморасчетах с Исполнителем. В случае если целевая проверка проводится по инициативе застрахованных (страхователей), акт целевой экспертизы составляется в трех экземплярах с обязательным предоставлением третьего экземпляра акта целевой экспертизы лицу, по инициативе которого проводилась экспертиза.

3. ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ ИСПОЛНИТЕЛЕМ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА

3.1. Стороны договора устанавливают примерный перечень нарушений условий договора со стороны Исполнителя, который может быть выявлен в ходе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Данный перечень не является закрытым и может быть расширен по соглашению сторон.

№ п/п Нарушение Ответственность за нарушение
3.1.1 Несоответствие оказанной услуги программе страхования. Стоимость медицинской услуги не оплачивается Заказчиком.
3.1.2 Несоответствие оказанных услуг условиям, указанным в страховом полисе или в направлении Заказчика. Стоимость медицинских услуг, не соответствующих условиям, указанным в страховом полисе застрахованного, не оплачивается Заказчиком.
3.1.3 Несоответствие кода МКБ (услуги диагностики и лабораторных исследований) диагнозу, поставленному лечащим врачом. Стоимость медицинской услуги не оплачивается Заказчиком.
3.1.4 Несоответствие оказанной услуги диагнозу, поставленному лечащим врачом. Стоимость медицинской услуги не оплачивается Заказчиком.
3.1.5 Заболевание не входит в программу страхования. Стоимость медицинской услуги не оплачивается Заказчиком.
3.1.6 Неверно указан вид врачебного посещения. Разница в стоимости медицинских услуг не оплачивается Заказчиком.
3.1.7 Необоснованный счет за услуги в стационаре, в случае выявления посещения в поликлинике. Стоимость койко/дней не оплачивается Заказчиком.
3.1.8 Услуга не входит в протоколы ведения больных (для хозрасчетных подразделений стационара). Стоимость медицинской услуги не оплачивается Заказчиком.
3.1.9 Превышение количества койко/дней согласно протоколу ведения больных (для хозрасчетных подразделений стационара). Стоимость койко/дней представленых сверх протокола ведения больных не оплачивается Заказчиком.
3.1.10 Взимание платы с застрахованного (страхователя) или иного третьего лица за медицинские услуги, счет за которые одновременно выставлен Заказчику. Стоимость медицинских услуг, оплаченных третьими лицами, возвращается Исполнителем третьему лицу в размере фактически понесенных третьим лицом расходов. Медицинские услуги, оказанные застрахованному, оплачиваются Заказчиком по согласованному прейскуранту цен Исполнителя.
3.1.11 Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой страхования страхового полиса застрахованного, в т.ч. приобретение за их счет медикаментов при стационарном лечении. Стоимость медицинских услуг, оплаченных застрахованным или страхователем, возмещается им Исполнителем. Медицинские услуги, оказанные застрахованному, оплачиваются Заказчиком по согласованному прейскуранту цен Исполнителя.
3.1.12 Необоснованное оказание медицинских услуг с клинической точки зрения. Стоимость медицинских услуг, оказанных необоснованно, не оплачивается Заказчиком.
3.1.13 Выставление счета за медицинскую услугу, оказанную повторно. Стоимость медицинской услуги, оказанной повторно, не оплачивается Заказчиком.
3.1.14 Выставление счета за одни и те же оказанные застрахованному услуги одновременно более чем по одному договору. Оплата стоимости медицинских услуг производится только по одному счету, при этом приоритет отдается:
1) Счетам, выставленным по договорам на оказание медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию;
2) Счетам, поступившим страховщику первыми, если счета выставляются только по договорам на оказание медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию.
3.1.15 Стоимость медицинских услуг, выставленных в счете, не соответствуют согласованному Прейскуранту цен Исполнителя. Медицинские услуги оплачиваются по цене, указанной в согласованном Прейскуранте цен Исполнителя.
3.1.16 Медицинские услуги, выставленные в счете, отсутствуют в согласованном Прейскуранте и (или) Перечне услуг. Стоимость медицинских услуг, отсутствующих в согласованном Прейскуранте и (или) Перечне услуг, не оплачивается Заказчиком.
3.1.17 Отказ Исполнителя в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи. Стоимость медицинских услуг, подлежащих экспертизе качества медицинской помощи, не оплачивается Заказчиком.
3.1.18 Выставление счетов за неоказанные медицинские услуги. Стоимость неоказанных медицинских услуг не оплачиватся Заказчиком.
3.1.19 Неоправданная с клинической точки зрения, при уже достигнутом результате лечения, задержка застрахованного в стационаре. Стоимость медицинских услуг, оказанных неоправданно с клинической точки зрения, не оплачивается Заказчиком.
3.1.20 Необоснованная госпитализация застрахованного, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях. Стоимость медицинских услуг, оказанных в связи с необоснованной госпитализацией, не оплачивается Заказчиком.
3.1.21 Отсутствие медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг. Стоимость медицинских услуг, по которым отсутствует медицинская документация, не оплачивается Заказчиком.
3.1.22 Несоответствие оформления медицинской документации существующим требованиям, в т.ч. небрежное ее ведение (нечитабельный почерк врача, исправления и т.д.), внесение недостоверной информации. Заказчик удерживает 5 (пять) процентов стоимости медицинских услуг по данному случаю лечения.
3.1.23 Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, зафиксированный документально. Заказчик удерживает 5 (пять) минимальных размеров оплаты труда (МРОТ)*
3.1.24 Нарушение преемственности в оказании медицинской помощи, в т.ч.:
- непроведение необходимых диагностических мероприятий на догоспитальном этапе при плановой госпитализации,
- дублирование диагностических мероприятий, исследований,
- отсутствие эпикриза при выписке из стационара.		 Заказчик удерживает 10 (десять) процентов стоимости медицинских услуг по данному случаю лечения.
3.1.25 Необоснованный диагноз Заказчик удерживает 20 (двадцать) процентов стоимости медицинских услуг по данному случаю лечения.
3.1.26 Нарушения в проведении диагностических мероприятий:  
3.1.26.1 Неполно или неверно собранный анамнез Заказчик удерживает 5 (пять) процентов стоимости медицинских услуг по данному случаю лечения.
3.1.26.2 Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение диагностических мероприятий. Заказчик удерживает 10 (десять) процентов стоимости медицинских услуг по данному случаю лечения.
3.1.26.3 Необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) назначение диагностических мероприятий. Стоимость медицинских услуг, оказанных необоснованно с клинической точки зрения, не оплачивается Заказчиком.
3.1.27 Нарушения в проведении лечебных мероприятий:  
3.1.27.1 Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение лечебных мероприятий. Заказчик удерживает 10 (десять) процентов стоимости медицинских услуг по данному случаю лечения.
3.1.27.2 Необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) назначение лечебных мероприятий. Стоимость медицинских услуг, оказанных необоснованно с клинической точки зрения, не оплачивается Заказчиком.
3.1.27.3 Возникновение травм, отравлений, ожогов, внутрибольничного инфицирования, осложнений, смерти по вине Исполнителя. Заказчик удерживает 20 (двадцать) процентов стоимости медицинских услуг по данному случаю лечения.

* В соответствии со ст. 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда" исчисление платежей по гражданско-правовым обязательствам, установленных в зависимости от минимального размера оплаты труда, производится исходя из базовой суммы, равной 100 рублям.

3.2. В случае если при проведении экспертизы по случаю оказания медицинских услуг будет установлено нарушение Исполнителем условий договора более чем по одному пункту, Исполнитель несет ответственность только по одному, наиболее существенному нарушению.

4. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. В случае несогласия Исполнителя с результатами экспертной проверки споры рассматриваются согласительной комиссией, состоящей из уполномоченных представителей сторон, при необходимости с привлечением независимого эксперта. Расходы по оплате услуг эксперта несёт сторона, пригласившая эксперта.
4.2. В случае если согласие не будет достигнуто на согласительной комиссии, стороны вправе обратиться с исковым заявлением в суд.

Заказчик____________________ Испольнитель____________________