| Дата | <%issue_date%> |
| @@dms2_number@@ | <%direction_number%> |
| @@dms2_fio@@ | <%last_name%> |
| Договор ДМС | <%contract_number%> |
| Номер полиса | <%policy_id%> |
| ЛПУ | <%lpu_id_name%> |
| Лимит ответственности | <%amount%> <%canceled%> |
| Сумма оказанных услуг | <%fact_amount%> |
| Вид услуг | <%service%> |
| Описание | <%description%> |
| Действительно до | <%expire_date%> |
| Гарантийное письмо | <%guarantee_letter_id%> |
| Явка | <%entry_date%> |