Приложение №1 к дополнительному соглашению № <%app_number%> от <%app_date%> к договору добровольного медицинского страхования № <%contract_number%> от <%sign_date%> г.

СПИСОК застрахованных лиц <%insured_id_name%>

<%policies%>

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место жительство застрахованного лица

Программа страхования

<%change_name%>

 
 

Общая страховая сумма согласно списку составляет: <%insurance_money%>

 
 

Руководитель

__________________________ /____________________________/

 
 

Лицо, составившее список

__________________________ /____________________________/

М.П.