Приложение № 4 к договору добровольного медицинского страхования № <%contract_number%> от <%sign_date%> г.

СПИСОК застрахованных лиц <%insured_id_name%>

<%policies%>

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительство застрахованного лица	Программа страхования	Страховая сумма (руб)

Общая страховая сумма согласно списку составляет <%insurance_money%>
Руководитель	_____________________ /<%director_name%>/
Лицо, составившее список	_____________________ /_______________________/
М.П.