ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО

«Страховое медицинское общество «СПАСЕНИЕ»

420059, г. Нижнекамск
ОАО «НКНХ», Поликлиника № 1

тел.: (8555) 38 32 25
факс:___________________

НАПРАВЛЕНИЕ № <%direction_number%>
НА ЛЕЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

	<%company_name%>

	<%last_name%>
	(Ф.И.О.)

	<%birth_date%> г.
	(дата рождения)

	<%insured_id_name%>
	(страхователь)

	<%contract_number%>	<%police_number%>
	(номер договора ДМС)	(номер полиса ДМС)

*Лимит ответственности: <%amount%> руб*
Председаиель	/	/
ЗАО "СМО "Спасение":	М.П.

Дата:<%data%> г.

НАПРАВЛЕНИЕ № <%direction_number%>
НА ЛЕЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ <%company_name%>

	<%last_name%>
	(Ф.И.О.)

	<%birth_date%> г.
	(дата рождения)

	<%insured_id_name%>
	(страхователь)

	<%contract_number%>	<%police_number%>
	(номер договора ДМС)	(номер полиса ДМС)

*Лимит ответственности: <%amount%> руб*
Председаиель	/	/
ЗАО "СМО "Спасение":

М.П.

Дата:<%data%> г.

<%company_name%>
ТАЛОН НА ПИТАНИЕ
(НАПРАВЛЕНИЕ № <%direction_number%>)

	<%last_name%>
	(Ф.И.О.)

	<%birth_date%> г.
	(дата рождения)

Дата:<%data%> г.

М.П.

ООО «МК «СПАСЕНИЕ»

	РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

<%last_name%>,<%birth_date%> г.р.

Общий анализ крови:

Дата: ___/___/ 201__ г. СОЭ _______, Нв _______, Er ________

Le ______________: (сег. ____, пал. ____, мон. _____, баз. ______,

лимф. ______, эоз _______).

Общий анализ мочи: дата: ___/___/ 201__ г. ______________________

Уд. вес ________, цвет _________, прозрачность _______, белок ____,

клетки __________________________

ЭКГ: дата: ___/___/ 201__ г. ____________________________________

Гинеколог: дата: ___/___/ 201__ г.

Флюорография легких: дата: ___/___/201__ г. _____________________

м.п.	Подпись лечащего врача
	ООО «МК «Спасение»	______________