| Номер | <%compl_num%> |
| от | <%compl_date%> |
| Тип жалобы | <%compl_type%> |
Выбрать из базы ОМС: <%policy_id%> | |
| Номер полиса | <%p_no%> |
| Фамилия | <%last_name%> |
| Имя | <%first_name%> |
| Отчество | <%patronymic%> |
| Шифр договора | <%contract_shifr%> |
| Страхователь | <%insured_name%> |
| Телефон застрахованного | <%person_tel%> |
| Адрес застрахованного | <%person_adres%> |
| Медицинское учреждение | <%lpu%> |
| Помощь была оказана на | <%is_terr%> |
| Вид помощи | <%type_lpu%> |
| Адрес мед.учрежд. | <%lpu_adres%> |
| Должность мед.работника | <%medical_worker_stat%> |
| ФИО мед.работника | <%medical_worker_fio%> |
| Обстоятельства,послужившие причиной обращения | <%compl_comment%> |
| Проведённая работа | <%compl_result%> |
| Заключение | <%compl_res%> |
| Консультант-диспетчер | <%user_login%> |