Вх.№ <%request_num%>	В ЗАО «СМО «Спасение»
	от	<%full_name%>
	(Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в ЗАО «СМО «Спасение».

1. Сведения о застрахованном лице

<%last_name_wraped%>

1.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

<%first_name_wraped%>

1.2. Имя

<%patronymic_wraped%>

1.3. Отчество

<%birth_day_wraped%>

1.4. Пол:

муж.

<%sex_male%>

жен.

<%sex_female%>

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения

<%birth_place%>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Гражданство	<%oksm_name%>
(название государства; лицо без гражданства)

<%snils1%> <%snils2%> <%snils3%> <%snils4%>

1.8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

-

-

1.9.Вид документа, удостоверяющего личность

<%doc_type_id_name%>

1.10. Серия

<%doc_series%>

1.11. Номер

<%doc_number%>

1.12.Дата выдачи

<%doc_issue%>

1.13. Кем выдан

<%doc_issue_name%>

<%postcode_wraped%>

1.14. Место регистрации: а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

<%region_name%>

(республика, край, область, округ)

в) район

<%subregion_name%>

г) город

<%city_name%>

д) населенный пункт

<%place_name%>

е) улица

<%street_name%>

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

<%house_num%><%house_letter%>

з) корпус (строение)

<%building_num%>

и) квартира

<%flat_num%><%flat_letter%>

к) дата регистрации по месту жительства

<%reg_date%>

1.15. Место жительства (указывается в случае проживания гражданина не по месту регистрации):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ___________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ____________________________________ г) город _______________________________________

д) населенный пункт _____________________________е) улица _________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранного

гражданина и лица без гражданства): а) вид документа _________________________________б) серия _________________________

в) номер_________________________________ г) Кем и когда выдан_____________________________________________________

лицо без определенного места жительства

1.17. Срок действия документа, подтверждающего право на проживание на территории РФ: с _____________ по ________________

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.18. Социальное положение:

V

работающий

неработающий (нужное отметить знаком “V”)

1.19. Контактная информация:

1.19.1. Телефон (с кодом): домашний__________________ служебный__________________ мобильный_____________________

1.19.2. Адрес электронной почты_____________________________________________________________________________________

2. Сведения о представителе (законном представителе) застрахованного лица

2.1. Фамилия _____________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя____________________________ 2.3.Отчество (при наличии) _____________________________________________________

2.4. Отношение к застрахованному лицу: мать

отец

иное

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________________

2.6 Серия________ 2.7. Номер______________ 2.8.Дата выдачи______________ 2.9. Кем выдан _______________________________

2.10. Контактный телефон (c кодом): домашний________________ служебный______________ мобильный______________________

3. Сведения о полисе обязательного медицинского страхования

1. в форме бумажного полиса

Выдано:

2. в составе универсальной электронной карты гражданина

временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования

3. в форме пластиковой карты с электронным носителем

полис обязательного медицинского страхования

отказ от получения полиса

номер:

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись______________________

\

<%full_signature%>

дата ___________________________________

(застрахованного лица/его представителя)

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

5. Заявление принял

_________________________________________________

/__________________________________

дата ________________________________

(подпись представителя страховой медицинской организации)

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год) М.П.