Вх.№ <%request_num%>	В ЗАО «СМО «Спасение»
	от	<%full_name%>
	(Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в ЗАО «СМО «Спасение».

1. Сведения о застрахованном лице

<%last_name_wraped%>

1.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

<%first_name_wraped%>

1.2. Имя

<%patronymic_wraped%>

1.3. Отчество

<%birth_day_wraped%>

1.4. Пол:

муж.

<%sex_male%>

жен.

<%sex_female%>

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения

<%birth_place%>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Гражданство	<%oksm_name%>
(название государства; лицо без гражданства)

<%snils1%> <%snils2%> <%snils3%> <%snils4%>

1.8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

-

-

1.9.Вид документа, удостоверяющего личность

<%doc_type_id_name%>

1.10. Серия

<%doc_series%>

1.11. Номер

<%doc_number%>

1.12.Дата выдачи

<%doc_issue%>

1.13. Кем выдан

<%doc_issue_name%>

<%postcode_wraped%>

1.14. Место регистрации: а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

<%region_name%>

(республика, край, область, округ)

в) район

<%subregion_name%>

г) город

<%city_name%>

д) населенный пункт

<%place_name%>

е) улица

<%street_name%>

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

<%house_num%><%house_letter%>

з) корпус (строение)

<%building_num%>

и) квартира

<%flat_num%><%flat_letter%>

к) дата регистрации по месту жительства

<%reg_date%>

1.15. Место жительства (указывается в случае проживания гражданина не по месту регистрации):

<%postcode_loc%>

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

<%region_name_loc%>

(республика, край, область, округ)

в) район

<%subregion_name_loc%>

г) город

<%city_name_loc%>

д) населенный пункт

<%place_name_loc%>

е) улица

<%street_name_loc%>

(село, поселок и т.п.)

(проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

<%house_num_loc%><%house_letter_loc%>

з) корпус (строение)

<%building_num_loc%>

и) квартира

<%flat_num_loc%><%flat_letter_loc%>

1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранного

гражданина и лица без гражданства):

а) вид документа

<%reg_doc_type_id_name%>

б) серия

<%reg_doc_series%>

в) номер

<%reg_doc_number%>

г) Кем и когда выдан

<%reg_doc_issue_name%>

лицо без определенного места жительства

1.17. Срок действия документа, подтверждающего право на проживание на территории РФ: с

<%reg_doc_dur_from%>

по

<%reg_doc_dur_to%>

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

1.18. Социальное положение:

<%working%>

работающий

<%idle%>

неработающий (нужное отметить знаком “V”)

1.19. Контактная информация:

1.19.1. Телефон (с кодом): домашний

<%phone_home%>

служебный

<%phone_work%>

мобильный

<%phone_mobile%>

1.19.2. Адрес электронной почты

<%email%>

2. Сведения о представителе (законном представителе) застрахованного лица

2.1. Фамилия

<%proxy_last_name%>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя

<%proxy_first_name%>

2.3.Отчество (при наличии)

<%proxy_patronymic%>

2.4. Отношение к застрахованному лицу: мать

<%mother%>

отец

<%father%>

иное

<%other%>

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность

<%proxy_doc_type_id_name%>

2.6 Серия

<%proxy_doc_series%>

2.7. Номер

<%proxy_doc_number%>

2.8.Дата выдачи

<%proxy_doc_issue%>

2.9. Кем выдан

<%proxy_doc_issue_name%>

2.10. Контактный телефон (c кодом): домашний

<%proxy_phone_home%>

служебный

<%proxy_phone%>

мобильный

<%proxy_phone_mobile%>

3. Сведения о полисе обязательного медицинского страхования

1. в форме бумажного полиса

Выдано:

2. в составе универсальной электронной карты гражданина

временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования

3. в форме пластиковой карты с электронным носителем

полис обязательного медицинского страхования

отказ от получения полиса

номер:

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

Подпись______________________

\

<%full_signature%>

дата ___________________________________

(застрахованного лица/его представителя)

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год)

5. Заявление принял

_________________________________________________

/__________________________________

дата ________________________________

(подпись представителя страховой медицинской организации)

(расшифровка подписи)

(число, месяц, год) М.П.