Журнал выдачи полисов обязательного медицинского страхования № <%log_num%>

<%filial_name%>

наименование СМО (филиала, представительства)

№ п/п	Дата	Застрахованное лицо				ФИО представителя застрахованного лица	Номер полиса ОМС	Подпись застрахованного лица или его представителя, удостоверяющая получение временного свидетельства
		Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения
1	<%pol_date%>	<%last_name%>	<%first_name%>	<%patronymic%>	<%birth_day%>	<%proxy_name%>	<%global_policy_number%>

М.П.

Представитель <%filial_name%> _________________________/ <%smo_proxy%>/

<%request_info%>