Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц и выдачи временных свидетельств № <%log_num%>

<%filial_name%>

наименование СМО (филиала, представительства)

№ п/п	Заявление			Застрахованное лицо				ФИО представителя застрахованного лица	Номер временного свидетельства	Подпись застрахованного лица или его представителя, удостоверяющая получение временного свидетельства
	вх. №	Дата	Форма заяв- ления	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения
1	<%request_num%>	<%request_date%>	1	<%last_name%>	<%first_name%>	<%patronymic%>	<%birth_day%>	<%proxy_name%>	<%certificate_number%>

М.П.

Представитель <%filial_name%> _________________________/ <%smo_proxy%>/

<%request_info%>