В ЗАО "СМО "СПАСЕНИЕ""

Обращение застрахованного

вх. № <%petition_number%> от <%create_date%>

Ф.И.О. застрахованного:

<%person_id_name%>

Дата рождения застрахованного:

<%birth_day%>

Номер полиса: <%policy_number%>

Шифр договора: <%contract_number%>

Страхователь:

<%insured_id_name%>

Контактные данные застрахованного:

Телефон: <%contact_phone%>

Адрес:

<%contact_address%>

Медицинское учреждение:

<%lpu_id_name%>

Адрес:

<%lpu_address%>

Медицинский работник:	<%doctor_position%>	/ <%doctor_name%>
	(должность)	(Ф.И.О)

Причина обращения (отметить знаком V):

<%reasons%>

Обстоятельства, послужившие причиной обращения: <%description%>

Проведенная работа:

<%spent_work%>

Дата заполнения: <%create_date%>