Серия <%policy_series%> № <%policy_number%>       Страхователь: <%insured_id_name%> Договор страхования № <%contract_number%> от <%sign_date%>г. Застрахованное лицо: <%last_name%> <%first_name%> <%patronymic%> Дата рождения: <%birth_day%>г. Адрес: <%address%> Иные данные: <%other_data%> Срок действия полиса с <%start_date%> по <%finish_date%> Программы страхования: <%Программы_страхования%> Страховая сумма: <%Страховая_сумма%> Иные условия и оговорки: <%Иные_условия_и_оговорки%>

<%С_исключением_ознакомлен%> С Правилами страхования и Программой(ами) страхования, указанными в настоящем Полисе, ознакомлен(а) и согласен(сна). Застрахованное лицо: _________________/ <%short_name%> / Страховщик Лицензия: C №3528 16 от 16.04.2009 г.  Представитель страховщика МП.                 Полис выдан: <%issue_time%> По всем вопросам Вы можете обращаться по адресу: <%Обращаться_по_адресу%>