| г.Казань | "__"______________20 г. |
Мы, нижеподписавшиеся, Заказчик, ЗАО «Страховая компания «Транснефть», в лице Заместителя генерального директора ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение» Закировой Н.Т., действующей на основании доверенности №4 от 29.01.2010г. и Исполнитель, __________________________________________________________, в лице __________________________________________________________ составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Согласно договора № ____________________ на оказание медицинских услуг гражданам по ДМС от _____________________. Исполнитель оказал застрахованным по договору добровольного медицинского страхования №___________________________, работникам предприятия ________________________________, медицинские услуги.
2. Количество обращений: ________________ человек.
3. Сроки обслуживания с ___________________
по ____________________.
4. Общая стоимость выполненных работ составляет: ___________________
(____________________________________________________________) рублей.
По выполненным работам стороны претензий друг к другу не имеют.
(Реестр медицинских услуг прилагается).
| За Заказчика ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение» |
За Исполнителя |
| _____________________ Н.Т. Закирова | _____________________ |