|
ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ «Педиатрическая помощь» |
|
Застрахованные лица: в рамках данной программы страхования могут быть застрахованы лица в возрасте от 0 (новорожденные) до 17 лет.
Страховой случай. Страховым случаем является обращение Застрахованного лица (или его законных представителей) в специализированные медицинские учреждения (отделения), оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную медицинскую помощь, стоматологическую помощь детям, скорую и неотложную медицинскую помощь, за получением медицинской помощи, в пределах перечня, предусмотренного настоящей программой страхования, при заболевании(ях), относящемуся(имся) к одному или нескольким из следующих классов: |
| Класс по МКБ | Наименование класса |
| I) | Инфекционные и паразитарные болезни. |
| II) | Новообразования (кроме злокачественных новообразований) |
| III) | Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. |
| IV) | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. |
| VI) | Болезни нервной системы. |
| VII) | Болезни глаза и его придаточного аппарата. |
| VIII) | Болезни уха и сосцевидного отростка. |
| IX) | Болезни системы кровообращения. |
| X) | Болезни органов дыхания. |
| XI) | Болезни органов пищеварения. |
| XII) | Болезни кожи и подкожной клетчатки. |
| XIII) | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. |
| XIV) | Болезни мочеполовой системы. |
| XVIII) | Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках |
| XIX) | Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин. |
| XXI) | Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения |
|
а так же в целях профилактики инфекционных заболеваний, повлекшее за собой возникновение обязательств Страховщика произвести оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящей программой страхования, в пределах страховой суммы.
Лекарственное (медикаментозное) обеспечение и обеспечение изделиями медицинского назначения может быть исключена из программы страхования, о чем делается соответствующая запись в договоре страхования. В рамках данной программы страхования выделяются следующие возрастные группы Застрахованных лиц: 1. Новорожденные и дети первого года жизни; 2. Дети от одного года до 14 лет (включительно); 3. Подростки от 15 до 17 лет (вклчительно). |
| Объем предоставляемых медицинских услуг: |
1. Первичный и повторные врачебные осмотры и консультации педиатра, неонатолога, или семейного врача на дому и в поликлинике, разработка индивидуальной программы наблюдения;
2. Приемы, консультации и другие профессиональные услуги врачей и иных медицинских работников следующих специальностей по направлению педиатра, неонатолога, или семейного врача: аллерголог, гастроэнтеролог, гинеколог, дерматолог, иммунолог; инфекционист, невролог, ортопедия (только по медицинским показаниям, после несчастного случая (травмы), произошедшего в период действия договора страхования), отоларинголог, офтальмолог, проктолог, пульмонолог, ревматолог, терапевт, травматолог, стоматолог, уролог, хирург, эндокринолог, и иные по медицинским показаниям.
3. Лабораторная диагностика по медицинским показаниям: общеклинические исследования; биохимические исследования; бактериологические исследования; иммунно-серологические исследования; цитологические исследования; иные лабораторные методы исследования;
4. Инструментальная диагностика по медицинским показаниям: ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика; лучевая диагностика; рентгеновская компьютерная томография, ядерно-мгнитно-резонансные исследования; эндоскопические методы исследования; иные инструментальные методы исследования.
5. Проведение лечебных мероприятий и процедур по медицинским показаниям и направлению педиатра или семейного врача;
6. Физиотерапевтическое лечение по медицинским показаниям: гальванизация, электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, СВЧ-терапия, УЗ-терапия, теплолечение, УВЧ-терапия, УФО-терапия; лечебный массаж, ЛФК, мануальная терапия, иглорефлексотерапия; иные методы физиотерапевтического лечения.
7. Вакцинация по медицинским показаниям;
8. Стоматологическая помощь;
9. Лечение в дневном стационаре;
10. Динамическое наблюдение лечащего врача;
11. Плановая и экстренная госпитализация (при наличии показаний) для стационарного обследования и лечения в профильных больницах, клиниках, отделениях: гинекологических; гастроэнтерологических; кардиологических; реанимации (или кардиореанимации); терапевтических; нефрологических; урологических; пульмонологических; эндокринологических; хирургических; гнойной хирургии; проктологических; инфекционных; неврологических; офтальмологических; ЛОР; аллергологических; гематологических; иных, по медицинским показаниям;
12. Дополнительные медицинские консультации специалистов – докторов и кандидатов медицинских наук;
13. Вызов бригады скорой медицинской помощи и связанные с этим мероприятия: первичный осмотр больного, диагностика, экстренные лечебные мероприятия, экстренная транспортировка в стационар;
14. Вызов врача и медицинской сестры на дом;
15. Выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, выписывание рецептов на приобретение лекарственных препаратов, кроме рецептов на бесплатное получение медикаментов по государственным программам;
| Ограничения страхового покрытия: |
|
• Углубленные методы диагностики (гормональные исследования крови, ядерно-магнитно-резонансные исследования, рентгеновская компьютерная томография, определение иммунологического статуса) предоставляются строго по медицинским показаниям при обязательном письменном согласовании со Страховщиком;
• Курсы физиотерапевтического лечения (электро-, свето-, теплолечение, ингаляции а так же иные физиотерапевтические методы лечения) превышающие 10 процедур; лечебная физкультура предоставляются строго по медицинским показаниям при обязательном письменном согласовании со Страховщиком; |
|
• Методы традиционной диагностики и лечения: акупунктурная диагностика, иглорефлексотерапия, гирудотерапия, фитотерапия, мануальная терапия, профилактический массаж, солярий, водолечение, сауна, альфа-капсула, занятия на тренажерах и т.д. предоставляются строго по медицинским показаниям при обязательном письменном согласовании со Страховщиком;
• Лечение сахарного диабета 1 и 2 типа (кроме первичной диагностики) и его осложнений; • Страховщик имеет право ограничить объем услуг, предоставляемых в рамках настоящей программы страхования, по количеству и стоимости в соответствии с договором оказания медицинских услуг, заключенным с медицинским учреждением. • Страховщик вправе при заключении договора страхования устанавливать страховые суммы по отдельным группам заболеваний, в зависимости от их распространенности. Среди заболеваний, лечение которых предусмотрено настоящей программой страхования, выделяются "распространенные" и "редкие" заболевания. |
|
При этом к редким относятся заболевания, распространенность которых составляет менее 1 заболевшего на 3000 человек населения: полиморфная вентрикулярная тахикардия
"Распространенными" считаются заболевания, заболеваемость которыми составляет более 1 на 3000 человек: острые респираторно-вирусные инфекции, грипп, бронхит, инфаркт миокарда, инсульт, бронхиальная астма и т.п. |
| Исключения из страхового покрытия: В рамках настоящей программы страхования Страховщик не рассматривает в качестве страхового случая и не компенсирует затраты на следующие медицинские услуги: |
1. Любые назначения без медицинских показаний, либо предписанные медицинскими работниками учреждений, не включенных в программу страхования;
2. Осмотры и консультации психоаналитика, психиатра, нарколога, врачей центров народной и традиционной медицины, экстрасенса, сексопатолога, гомеопата, косметолога;
3. Медицинский уход на дому, выполнение медицинских услуг на дому при отсутствии медицинских показаний;
4. Необоснованный вызов медицинских работников на дом.
Вызов на дом медицинских работников считается необоснованным, если:
• вызов осуществлен Застрахованным лицом для медицинского обслуживания незастрахованного лица;
• при вызове, осуществленном Застрахованным или лицом, действующим в его интересах, преднамеренно прелставлена искаженная информация, касающаяся необходимости медицинского обслуживаня и/или места пребывания Застрахованного лица;
• вызов осуществлен не в медицинских целях;
• вызов осуществлен к Застрахованному лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения или абстинентного синдрома;
• при вызове Застрахованное лицо отсутствует по указанному адресу или отказывается от осмотра;
В случае необоснованного вызова медицинского работника на дом стоимость вызова оплачивается медицинскому учреждению из внесенного страхового взноса, при этом страховая сумма уменьшается в соответствии с фактическими остатками поступившей страховой премии
5. Все виды медицинской помощи (в том числе лабораторная и инструментальная диагностика) в объеме, превышающем указанный в договоре на оказание медицинских услуг;
6. Лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским (в т.ч. гипноз);
7. Компьютерная скрининг-диагностика общей патологии, методы традиционной диагностики: иридодиагностика, аурикулодиагностика, пульсодиагностика, диагностика по методу Фолля, дерматоглифика, электроакупунктура, термопунктура и т.д.;
8. Лечение методами традиционной медицины: аромотерапия, энергоинформатика, цуботерапия, гомеопатия, дзю-терапия, механотерапия и т.д.;
9. Устранение косметических дефектов: удаление папиллом, бородавок, моллюсков и пр.;
10. Коррекция веса, речи; коррекция зрения или его исследование с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями; коррекция слуха с помощью слуховых аппаратов, их имплантации;
11. Лечение онкологических заболеваний, в том числе злокачественных заболеваний крови и лимфы, а также обусловленных ими осложнений (кроме первичной диагностики);
12. Лечение приобретенного иммунодефицита, подтвержденных иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфекции (кроме первичной диагностики);
13. Лечение особо опасных инфекций;
14. Лечение туберкулеза, муковисцидоза; чесотки, педикулеза, псориаза, глубоких микозов, генерализованных форм хламидиоза, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, хронического активного гепатита B, C и D (кроме первичной диагностики);
15. Лечение венерических заболеваний, генерализованных и повторных негенерализованных форм заболеваний, передающихся половым путем;
16. Лечение психических заболеваний, а также травм и соматических заболеваний, вызванных психическими расстройствами, рассеянного склероза;
17. Лечение профессиональных заболеваний и их осложнений, вызванных воздействием химических, физических, биологических производственных факторов; лазерного излучения; лучевой болезни;
18. Лечение заболеваний, сопровождающихся хронической печеночной или почечной недостаточностью, требующих проведения планового гемодиализа;
19. Зубопротезирование; подготовка к зубопротезированию – депульпирование интактных зубов; лечение хронического пародонтоза; профилактическое снятие зубных отложений с зубов, не подлежащих лечению; фторэлектрофорез; лечение у ортодонта (кроме лечения последствия травм); замена старых пломб без медицинских показаний; санация полости рта (в том числе покрытие зубов фторлаком (кроме зубов, подлежащих лечению) и профилактическая чистка зубов); косметология в стоматологии;
20. Подбор методов контрацепции (в том числе введение и удаление внутриматочной спирали); стерилизация; искусственное оплодотворение; аборты (за исключением вынужденного прерывания беременности вследствие несчастного случая или медицинских показаний);
21. Медицинские услуги при беременности и ее осложнениях, за исключением заболеваний, не связанных с течением беременности и родов;
22.Лечение наследственных заболеваний (в т.ч. врожденных пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений,
23. Лечение системных заболеваний соединительной ткани;
24. Лечение демиелинизирующих заболеваний нервной системы;
25. Выписка льготных рецептов, медицинское освидетельствование с целью выдачи справок для посещения спортивно-оздоровительных мероприятий; для поступления в учебные заведения; для оформления выезда за рубеж; оформление документов на МСЭК и т.п.;
26. Лекарственное обеспечение и обеспечение изделиями медицинского назначения;
27. Иные исключения, предусмотренные правилами либо договором страхования.