Генеральному директору Закрытого акционерного общества «Страховое медицинское общество «Спасение»

ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора добровольного медицинского страхования

Я, <%director_pos%> <%insured_id_name%> <%director_name%>,

(должность, Ф.И.О.)

прошу заключить договор добровольного медицинского страхования по <%programs%>, сроком на <%contract_duration%>, на условиях Правил добровольного медицинского страхования ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение» (Лицензия С № 3528 16 от 16.04.2009 г.).

Условия страхования мне известны. Я обязуюсь ознакомить с условиями страхования всех Застрахованных лиц.

Общее количество Застрахованных лиц <%count_policy%> <%str_count_policy%> человек(а).

Общая страховая сумма на всех Застрахованных лиц составляет <%insurance_money%>. Общий страховой взнос (премию) на всех Застрахованных лиц по договору в сумме <%insurance%> обязуюсь внести на расчетный счет Страховщика. Списки Застрахованных лиц обязуюсь приложить к договору добровольного медицинского страхования.

Реквизиты <%insured_id_name_1%> <%address%> Телефоны, факс: <%phone%>, <%fax%> Р/С <%account%> в <%bank%> К/С <%corr_account%> БИК <%bic%> ИНН <%inn%> ОГРН <%ogrn%> КПП <%kpp%> Подпись руководителя: ___________________________/ <%director_name%> / «___» _____________ 20__ г. М.П.