|
Дополнительное соглашение к договору добровольного медицинского страхования № <%contract_number%> от <%sign_date%> г. |
| г. Казань | <%today_date%> |
|
ЗАО «СМО СПАСЕНИЕ» (далее - Страховщик) (Лицензия С № 3528 16 от 14.10.2008 г.), в лице <%position_r%> <%fio_r%>, действующего (ей) на основании <%on_basis%>, с одной стороны, <%insured_id_name%> (далее - Страхователь), в лице <%director_pos%> <%director_name%>, действующего (ей) на основании <%based_on%>, с другой стороны, заключили настоящее дополнительное соглашение к договору № <%contract_number%> от <%sign_date%> г. (далее по тексту – Договору) о нижеследующем: 1. Дополнить Перечень медицинских учреждений / фармацевтических организаций, в которые
могут обратиться Застрахованные лица за получением медицинских / фармацевтических услуг,
являющийся Приложением № 3 к Договору, следующим медицинским учреждением:
<%lpus%>
|
|
СТРАХОВЩИК: ЗАО «СМО «Спасение» 420059, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Эсперанто, д.47 Телефон: (843) 2781440, 5700717, факс: 2781450 Р/С № 40702810200000000735 в АКБ «Спурт» (ОАО) К/С № 30101810400000000858 БИК 049205858 ИНН 1660046892 КПП 165801001 |
СТРАХОВАТЕЛЬ: <%name%> <%address%> Телефоны, факс: <%phone%>, <%fax%> Р/С <%account%> в <%bank%> К/С <%corr_account%> БИК <%bic%> ИНН <%inn%> ОГРН <%ogrn%> КПП <%kpp%> |
| __________________ /<%fio%>/ | _________________/<%director_name_1%>/ |
| М.П. | М.П. |