|
Приложение № 1 к договору ДМС № <%contract_number%> от <%sign_date%> г. Правила добровольного медицинского страхования ЗАО «СМО «Спасение» утверждены приказом Генерального директора ЗАО «СМО «Спасение» № 9 от "11" марта 2010г. П Р А В И Л А добровольного медицинского страхования 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение» заключает договоры добровольного медицинского страхования на основании настоящих Правил, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 1.2.Основные термины, используемые в настоящих Правилах. 1.2.1.Страховщик - ЗАО «Страховое медицинское общество «Спасение» – юридическое лицо, осуществляющее деятельность по добровольному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией, выданной органом государственного страхового надзора. 1.2.2.Страхователь - юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое лицо, заключившее (-ий) со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования. 1.2.3.Застрахованное лицо - физическое лицо, в отношении которого заключен договор стра-хования. На условиях настоящих Правил заключаются договоры страхования лиц в возрасте от 0 (новорожденные) до 90 лет. Программами страхования могут быть установлены ограничения по возрасту лиц, принимаемых на страхование на условиях этих программ. 1.2.4.Страховая сумма - определенная договором страхования денежная сумма, в пределах которой Страховщик обязуется осуществить страховую выплату и, исходя из которой, определя-ется размер страховой премии. 1.2.5.Страховая премия - плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Стра-ховщику в порядке и сроки, определенные договором страхования. 1.2.6.Страховой тариф - ставка страховой премии (страхового взноса) в процентах от страхо-вой суммы. 1.2.7.Страховой риск - предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. 1.2.8.Страховой случай - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (или программой страхования), с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. 1.2.9.Страховая выплата - денежная сумма, которую Страховщик в соответствии с договором страхования обязан выплатить при наступлении страхового случая. Общая сумма выплат по всем страховым случаям, происшедшим в период действия договора страхования не может превышать страховой суммы. 1.2.10.Выжидательный период - установленный договором страхования промежуток време-ни, после вступления договора в силу, в течение которого обращение Застрахованного лица за оказанием медицинских и (или) фармацевтических услуг не признается страховым случаем. Дого-вором страхования может быть установлено несколько выжидательных периодов. 1.2.11.Договор страхования – соглашение Страховщика и Страхователя о добровольном медицинском страховании, заключенное между Страховщиком и Страхователем в соответствии с настоящими Правилами. Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю, на основании его письменного или устно-го заявления, страхового полиса, подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. 1.2.12.Индивидуальный договор страхования – договор добровольного медицинского стра-хования, заключенный в отношении одного Застрахованного лица. 1.2.13.Коллективный договор страхования – договор добровольного медицинского страхо-вания, заключенный Страхователем в отношении более чем одного Застрахованного лица. 1.2.14.Полис (полис добровольного медицинского страхования) – документ, удостоверяю-щий факт заключения договора страхования и право Застрахованного лица (Страхователя) на получение страховой выплаты при наступлении страхового случая. 1.2.15.Медицинское учреждение – юридическое лицо или индивидуальный предпринима-тель, осуществляющее (-ий) медицинскую деятельность в соответствии с государственной лицен-зией на осуществляемые виды медицинской помощи. 1.2.16.Программа страхования – документ, определяющий условия страхования (страховой случай, перечень предоставляемых медицинских и (или) фармацевтических услуг, исключения из страхового покрытия и др.). Исходя из программы страхования, определяется страховой тариф. 1.2.17.Группа заболеваний – совокупность заболеваний и состояний, сформированная по этиологическим признакам, анатомической локализации, обстоятельствам возникновения болезни и т.д. В настоящих правилах выделяются следующие группы заболеваний: классы заболеваний (п. 1.2.18.) и блоки заболеваний (п. 1.2.19). 1.2.18.Классы заболеваний – группы заболеваний в соответствии с Международной класси-фикацией болезней (МКБ 10): I)Инфекционные и паразитарные болезни. II)Новообразования. III)Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный меха-низм. IV)Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. V)Психические расстройства и расстройства поведения. VI)Болезни нервной системы. VII)Болезни глаза и его придаточного аппарата. VIII)Болезни уха и сосцевидного отростка. IX)Болезни системы кровообращения. X)Болезни органов дыхания. XI)Болезни органов пищеварения. XII)Болезни кожи и подкожной клетчатки. XIII)Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. XIV)Болезни мочеполовой системы. XV)Беременность, роды и послеродовой период. XVI)Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. XVII)Врожденные аномалии (пороки развития), деформациями и хромосомные нарушения. XVIII)Иные симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабора-торных исследованиях. XIX)Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин. XX)Внешние причины заболеваемости и смертности XXI)Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здраво-охранения 1.2.19.Блок заболеваний – группа заболеваний внутри одного класса по МКБ-10. 1.2.20.Врачебная тайна – конфиденциальная информация, связанная с обращением Застрахо-ванного лица за медицинскими или фармацевтическими услугами, получением им таких услуг, касающаяся состояния здоровья Застрахованного лица. Сведения, составляющие врачебную тайну, не могут быть разглашены третьим лицам без согласия Застрахованного лица, за исключе-нием случаев, предусмотренных законодательством РФ. 1.2.21.Декларация здоровья (медицинская анкета) – сведения о состоянии здоровья лица, подлежащего страхованию, составленные в форме вопросов Страховщика и ответов на них. 1.2.22.Код программы страхования – условное цифровое или буквенно-цифровое обозначе-ние программы страхования Застрахованного лица, вводимое Страховщиком. 1.2.23.Лечащий врач - врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинском учреждении. |
1.2.24.Лечебный режим - установленный лечащим врачом распорядок оказания медицинской помощи.
1.2.25.Медицинская документация – комплект документов, оформленный в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (с последующими изменениями), касающихся наступления страхового случая: листки нетрудоспособности, выписные эпикризы, заключение о проведенном обследовании или лечении, выписка из истории болезни, результаты обследования, амбулаторная карта, рецепты и назначения лечащего врача, справки о необходимости приобретения перевязочного материала или предметов медицинского назначения и т.д. 1.2.26.Медицинская услуга – медицинская помощь, предоставляемая медицинским учреждением по договору оказания медицинских услуг. К медицинским услугам относятся: консультативная, лечебная, профилактическая, реабилитационно-восстановительная помощь, иные услуги, связанные с оказанием такой помощи Застрахованным лицам. 1.2.27.Период страхования - период времени, в течение которого могут произойти страховые случаи, определенные договором страхования. Договором страхования может быть установлено несколько периодов страхования, в том числе раздельно по каждой программе страхования, начало и окончание каждого периода указываются в договоре страхования и/или полисе. 1.2.28.Срок действия договора страхования - период времени, включающий в себя все установленные договором страхования периоды страхования и выжидательные периоды. Начало и окончание договора страхования указываются в страховом полисе (договоре страхования). 1.2.29.Страховое покрытие - совокупность страховых случаев, предусмотренных договором страхования, при наступлении которых возникает обязанность Страховщика произвести страхо-вую выплату. 1.2.30.Страховой взнос – часть страховой премии. 1.2.31.Тайна страхования – информация, ставшая известной Страховщику в связи с заключе-нием и исполнением договора страхования. Страховщик не вправе сообщать информацию, составляющую тайну страхования, третьим лицам без согласия Страхователя (Застрахованного лица), за исключением случаев, установленных законодательством РФ. 1.2.32.Фармацевтическая организация - юридическое лицо или индивидуальный предпри-ниматель, осуществляющее (-ий) отпуск лекарственных средств в соответствии с государственной лицензией. 1.2.33.Фармацевтическая услуга – услуга, оказываемая фармацевтическими организациями по договору оказания фармацевтических услуг. К фармацевтическим услугам относятся: обеспечение лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, иные услуги, предоставляемые фармацевтическими организациями. 1.2.34.Франшиза - предусмотренное договором страхования условие освобождения страховщика от обязательств возместить убытки, не превышающие определенную величину. Франшиза устанавливается в процентах от страховой суммы или в твердой денежной сумме. Франшиза может быть условная или безусловная. При условной франшизе выплаты не производятся, если стоимость оказанных медицинских и (или) фармацевтических услуг равна или меньше франшизы, и производятся в полном объеме, если стоимость оказанных услуг превышает размер франшизы. При безусловной франшизе выплаты не производятся, если стоимость оказанных медицинских и (или) фармацевтических услуг меньше франшизы. Если стоимость оказанных медицинских и (или) фармацевтических услуг превышает размер франшизы, то размер выплаты равен стоимости оказанных услуг за вычетом франшизы. 1.2.35.Экспертиза медицинских и (или) фармацевтических услуг - исследование, проводимое экспертом для определения соответствия объема, качества и стоимости оказанных Застрахованным лицам медицинских и (или) фармацевтических услуг установленным стандартам. 1.3.Условия, содержащиеся в настоящих Правилах страхования и не включенные в текст дого-вора страхования, обязательны для Страхователя, если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. 2. ОБЪЕКТЫ И СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ 2.1.Объектом добровольного медицинского страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы Страхователей и/или Застрахованных лиц, связанные с оказанием медицинских и (или) фармацевтических услуг последним. 2.2.В качестве субъектов медицинского страхования выступают: Страховщик, Страхователь, Застрахованное лицо. 3.СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ 3.1.В соответствии с настоящими Правилами страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (или программой страхования), с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату. 3.2.Страховым случаем признается обращение Застрахованного лица в течение периода страхо-вания: 3.2.1.в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, за получением медицинских услуг в соответствии с программой страхования, предусмотренной договором страхования; 3.2.2.в фармацевтическую организацию из числа предусмотренных договором страхования, за получением фармацевтических услуг в соответствии с программой страхования, предусмотренной договором страхования. Страховщик обязуется оплатить расходы Застрахованного лица (Страхователя), связанные с оказанием медицинских и (или) фармацевтических услуг Застрахованному лицу при наступлении страхового случая в пределах установленной договором страхования страховой суммы. 3.3.Страховщик заключает договоры страхования на случай наступления событий, предусмотренных следующими программами страхования:
|
Перечень медицинских и (или) фармацевтических услуг, предоставляемых в рамках программ страхования, приведен в Приложении 1. 3.4.Выбранные программы страхования, перечни медицинских учреждений и фармацевтических организаций, определяются договором страхования и являются неотъемлемой его частью. Догово-ром страхования может быть предусмотрено страхование по нескольким программам страхования. 4. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ 4.1.Страховщик вправе не принимать на страхование лиц, которые на момент заключения дого-вора: а) состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; б) ВИЧ-инфицированы; в) имеют злокачественные новообразования, в том числе заболевания крови; г) госпитализированы; д) являются инвалидами I или II группы. Указанные лица могут быть застрахованы по программам страхования, не предусматривающим лечение основного заболевания. 4.2.Не рассматривается как страховой случай получение медицинских и (или) фармацевтических услуг если: 4.2.1.они не предусмотрены договором страхования или не назначены лечащим врачом; 4.2.2.они предоставлены в медицинских учреждениях и (или) фармацевтических организациях, не предусмотренных договором страхования или не имеющих лицензии на соответствующие виды медицинской / фармацевтической деятельности; 4.2.3.они оказаны вне периода действия договора страхования, или в течение установленного выжидательного периода; 4.3.Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица в медицинское учрежде-ние / фармацевтическую организацию: 4.3.1.по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением Застрахованным лицом действий, в которых судом установ-лены признаки умышленного преступления; 4.3.2.в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покуше-нием на самоубийство, за исключением случаев, когда Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; 4.3.3.В связи с получением травматического повреждения в результате совершения Застрахо-ванным лицом действий в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также заболеваний, причиной которых явилось употребление алкоголя, наркотических или токси-ческих веществ. 4.3.4.по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании. 4.3.5.в связи с психиатрическими заболеваниями и их осложнениями, а также иными заболева-ниями (в т.ч. травмами), возникшими в связи с заболеваниями психической природы; 4.4.Программами страхования могут быть установлены дополнительные ограничения и исклю-чения из страхового покрытия в отношении определенных заболеваний и медицинских и (или) фармацевтических услуг. 4.5.Если договором страхования не предусмотрено иное, Страховщик не производит выплат в связи с заболеваниями и травмами, полученными вследствие: 4.5.1.воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; 4.5.2.участия в военных действиях, а также маневрах или иных военных мероприятиях; 4.5.3.гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. 5.СТРАХОВАЯ СУММА 5.1.Страховая сумма на всех или на каждое Застрахованное лицо по договору страхования определяется Страховщиком и Страхователем по соглашению сторон, исходя из выбранной про-граммы страхования. Страховщик имеет право установить минимальную страховую сумму для каждой из программ страхования. 5.2.Страховщик вправе ограничить объем медицинских и (или) фармацевтических услуг предос-тавляемых в рамках договора страхования, по количеству, видам и стоимости. Ограничения вво-дятся Страховщиком при заключении договора страхования; в период действия договора страхо-вания ограничения могут быть введены по согласованию со Страхователем. 5.3.Страховщик и Страхователь, по соглашению между ними, вправе устанавливать отдельные страховые суммы – по группам заболеваний, видам медицинских и (или) фармацевтических услуг, по группам Застрахованных лиц, по медицинским учреждениям / фармацевтическим организаци-ям, на один страховой случай и т.д. 5.4.Договором страхования может быть предусмотрена франшиза (в том числе на один страхо-вой случай) – условная или безусловная – в процентах от страховой суммы, либо от суммы выпла-ты, либо в твердой денежной сумме. Применение в договоре страхования франшизы может служить основанием для снижения страхо-вого тарифа (применения поправочных коэффициентов, предусмотренных в настоящих Правилах), кроме случаев, когда применение франшизы является непременным условием принятия на страхо-вание. 6.СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ И СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ 6.1.При определении размера страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, Страховщик применяет разработанные им тарифы (Приложение 2 к настоящим Правилам). 6.2.Страховщик имеет право применять к тарифным ставкам повышающие или понижающие коэффициенты от 0,2 до 3,0, исходя из возраста Застрахованного лица, рода его занятий, состояния его здоровья, сообщенных им сведений о заболеваниях, особенностей образа жизни, данных его медицинских документов, сроков страхования, а также других обстоятельств, имеющих сущест-венное значение для определения степени вероятности наступления страхового случая и(или) размера убытков от его наступления. 6.3. Страховщик вправе предусмотреть в локальных нормативных документах группы обстоя-тельств, касающихся рода деятельности, условий работы, образа жизни Застрахованного лица и иных факторах имеющих значение для определения степени вероятности наступления страхового случая и(или) размера убытков от его наступления, согласно которым принимаются решения о заключении договора страхования. 6.4.В зависимости от результатов предварительного медицинского осмотра (при его назначении Страховщиком) или по медицинским данным, сведениям о роде деятельности, условиях работы, образе жизни и иных факторах имеющих значение для определения степени вероятности наступ-ления страхового случая и(или) размера убытков от его наступления, полученным о Застрахован-ном лице, Страховщик вправе присвоить Застрахованному лицу соответствующую группу риска и использовать повышающие или понижающие коэффициенты к тарифным ставкам. При коллек-тивном страховании решение о применении повышающих или понижающих коэффициентов может быть принято относительно всех Застрахованных лиц, или их части; при этом могут быть использованы усредненные показатели по всем Застрахованным лицам, или их части. 6.5.Страховая премия по договору страхования может быть уплачена Страхователем единовре-менно - разовым платежом за весь срок страхования или уплачиваться периодически в течение срока страхования (страховые взносы). Порядок уплаты страховой премии (страховых взносов) определяется в договоре страхования. 6.6.Страховой взнос может быть уплачен наличными деньгами представителю Страховщика, в кассу Страховщика или путем перечисления на расчетный счет Страховщика. Порядок проведения расчетов определяется в договоре страхования. |
6.7.Страховая премия (страховые взносы) может быть уплачена несколькими лицами, в том числе, Застрахованными лицами, с их согласия, если это установлено договором страхования.
7.ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 7.1.Договор страхования заключается в письменной форме, несоблюдение которой влечет его недействительность. 7.2.Страхователи - юридические лица или индивидуальные предприниматели заключают со Страховщиком договоры страхования определенных в них физических лиц (Застрахованных лиц) в пользу последних. Страхователи - физические лица заключают со Страховщиком договоры страхования в свою пользу, или в пользу определенных в договоре третьих лиц (Застрахованных лиц). 7.3.В соответствии с договором страхования Страховщик принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские и (или) фармацевтические услуги, оказанные Застрахованным лицам в соответствии с программой страхования в медицинских учреждениях и (или) фармацевтических организациях в пределах обусловленной в договоре страхования страховой суммы. 7.4. При заключении договора страхования между Страхователем и Страховщиком должно быть достигнуто соглашение по следующим существенным условиям: - о Застрахованном(ых) лице(ах) и их численности; - о характере событий, на случай наступления которых осуществляется страхование (страховых случаях); - о сроке действия договора; - о размере страховой суммы; - о размере страховой премии, сроках и порядке внесения страховых взносов; - об объеме медицинских и (или) фармацевтических услуг, которые Застрахованные лица могут получить в рамках договора (программы(мм) страхования); - о правах, обязанностях, ответственности сторон Договор страхования может содержать другие условия, не противоречащие законодательству Российской Федерации. 7.5.При заключении договора страхования Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не могут быть известны Страховщику. При этом существенными признаются обстоятельства, оговоренные Страховщиком в настоящих Правилах и заявлении о заключении договора страхования. К заявлению, по требованию Страховщика, может быть приложена декларация здоровья (медицинская анкета), заполненная лицами, в отношении которых заключается договор страхования. При необходимости Страховщик может потребовать предварительного медицинского освидетельствования этих лиц, которое проводится за счет Страхователя. 7.6.При заключении договора страхования до получения ответов Страхователя на поставленные Страховщиком вопросы, последний не может впоследствии требовать расторжения договора либо признания его недействительным на том основании, что соответствующие обстоятельства не были сообщены Страхователем. 7.7. Порядок заключения договора страхования. 7.7.1.Основанием для заключения договора является письменное либо устное заявление Страхователя, в котором должны быть указаны: • наименование и юридический адрес Страхователя, его банковские реквизиты, если Страхователь – юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, или фамилия, имя и отчество Страхователя, его место жительства и телефон, паспортные данные, если Страхователь – физическое лицо; • выбранная программа (программы) страхования; • срок действия договора страхования; • другие данные, имеющие значение для установления размера страховой суммы и страхового тарифа. При заключении индивидуального договора страхования в заявлении указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, программа страхования, страховая сумма и иные необходимые сведения о Застрахованном лице. При заключении коллективного договора страхования в списке лиц, подлежащих страхованию указываются: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, программа страхования, страховая сумма и иные необходимые сведения о каждом Застрахованном лице и общая страховая сумма по списку. Список лиц, подлежащих страхованию по договору с юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем заверяется подписью уполномоченного лица Страхователя и печатью Страхователя (если Страхователь имеет печать) и прилагается к Договору страхования. Список лиц, подлежащих страхованию по договору с физическим лицом заверяется подписью Страхователя и прилагается к Договору страхования. 7.7.2.При заключении коллективных договоров на страхование принимается любое количество работников юридического лица или индивидуального предпринимателя, членов их семей, а также иных лиц, определенных Страхователем. 7.7.3.В случае расширения списка Застрахованных лиц в период действия договора страхова-ния Страхователь представляет Страховщику предусмотренные настоящими Правилами сведения о включаемых в список лицах и уплачивает за них страховую премию за период с момента включения в список Застрахованных лиц до окончания договора страхования. При этом страховой взнос за неполный месяц уплачивается как за полный. 7.8.Страховщик принимает решение о возможности заключения договора страхования в течение пяти дней со дня подачи заявления Страхователем. 7.9.Договор страхования может быть оформлен путем составления одного документа (Приложение 3 к настоящим Правилам), либо вручения Страхователю страхового Полиса (Приложения 6, 7, 8 к настоящим Правилам), подписанного Страховщиком, с приложением Правил, программы (программ) страхования и перечня медицинских учреждений и (или) фармацевтических организаций, в которые могут обратиться Застрахованные лица за получением медицинских и (или) фармацевтических услуг. В последнем случае согласие Страхователя заключить договор на предложенных Страховщиком условиях подтверждается принятием от Страховщика полиса. 7.10.Страховщик выдает страховые полисы на каждое Застрахованное лицо непосредственно Застрахованным лицам или Страхователю (для передачи Застрахованным лицам) в следующие сроки (если иные сроки не установлены договором): -при заключении коллективного договора страхования - в течение 10 рабочих дней после вступления договора в силу, либо после предоставления Страхователем списка Застрахованных лиц, - в зависимости от того, какое событие наступит позже; -при заключении индивидуального договора страхования - в течение 10 рабочих дней после всту-пления договора в силу. Страховой полис Застрахованного лица может быть выдан: - на весь срок действия договора или отдельно на каждый период страхования, установленный договором страхования; - на все программы страхования, предусмотренные договором страхования или отдельно по программам страхования; - на все виды медицинских и (или) фармацевтических услуг, предусмотренных договором страхо-вания или отдельно по видам услуг. 8.СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 8.1.Договор страхования заключается на срок 1 год, если условиями договора не предусмотрено иное. 8.2. При заключении договора на иной срок размер страховой премии составляет (в процентах от исчисленной на 1 год страховой премии): при сроке страхования менее 1 месяца – 0,75% за каждый день; |
При этом страховой взнос за неполный месяц уплачивается как за полный. При сроке страхования более одного года страховой тариф увеличивается прямо пропорционально количеству лет, при этом страховой взнос за неполный месяц уплачивается как за полный. 8.3.Договор страхования вступает в силу с момента уплаты страховой премии или первого страхового взноса (при уплате страховой премии в рассрочку): 8.3.1.При безналичном расчете – с 00 часов дня следующего за днем поступления страховой премии (первого страхового взноса) на расчетный счет Страховщика; 8.3.2.При наличном расчете – с 00 часов дня следующего за днем оплаты страховой премии (первого страхового взноса). Договором страхования могут быть предусмотрены иные сроки вступления в силу. 8.4.Если к сроку, установленному в договоре страхования, страховая премия при единовремен-ном платеже или первый страховой взнос при рассроченном платеже не уплачен, то договор считается не вступившим в силу, страховые выплаты по этому договору страхования не произво-дятся. 8.5.Если к сроку, установленному в договоре страхования, очередной страховой взнос (при оплате страховой премии в рассрочку) не уплачен или уплачен не полностью, Страховщик имеет право расторгнуть договор страхования, и вернуть полученные страховые взносы Страхователю за оставшийся до окончания действия договора страхования срок за вычетом понесенных расходов, либо потребовать соразмерного уменьшения страховой суммы. Договор страхования может со-держать условия, ограничивающие право Страховщика на выбор из указанных двух вариантов. 8.6.Если в договоре страхования предусмотрен выжидательный период, Страховщик несет обязательства только по страховым случаям, произошедшим вне выжидательного периода. 9.ПОРЯДОК ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ. 9.1.Для получения медицинских и (или) фармацевтических услуг Застрахованное лицо обраща-ется в медицинские учреждения или фармацевтические организации, предусмотренные договором страхования. 9.2.Медицинское учреждение или фармацевтическая организация, с которой Страховщик за-ключил соответствующий договор на оказание Застрахованным лицам медицинских или фарма-цевтических услуг в случае отсутствия у него по прейскуранту и (или) роду деятельности (специа-лизации) соответствующих услуг может организовать оказание их в других медицинских учреж-дениях или фармацевтических организациях. При этом письменное согласие Страховщика являет-ся обязательным, если иное не предусмотрено договором между Страховщиком и медицинским учреждением или фармацевтической организацией. 9.3.Если Застрахованному лицу показаны лечебно-диагностические мероприятия, выходящие за рамки программы страхования, обусловленной договором, лечащий врач должен поставить его об этом в известность. Страховщик не несет обязанностей по решению вопросов их назначения и финансирования. 9.4.Вся медицинская документация выдается медицинскими учреждениями Застрахованным лицам на общих основаниях согласно действующему законодательству Российской Федерации. 10.СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА 10.1.Страховая выплата осуществляется в пределах страховой суммы в виде: 10.1.1. оплаты медицинских и (или) фармацевтических услуг медицинским учреждениям и (или) фармацевтическим организациям, перечисленным в договоре страхования; 10.1.2. компенсации расходов Застрахованного лица (Страхователя), понесенных им при получе-нии медицинских и (или) фармацевтических услуг. Страховщик производит оплату медицинских и (или) фармацевтических услуг только по тем страховым случаям, которые предусмотрены договором страхования, при предоставлении соответствующих документов. Договор страхования может предусматривать осуществление страховой выплаты как в виде, установленном п.10.1.1. , так и в видах установленных п.п. 10.1.1. и 10.1.2. одновременно. Выбор вида осуществления страховой выплаты производится при заключении договора страхова-ния. 10.2.Порядок и условия осуществления страховых выплат медицинскому учреждению / фарма-цевтической организации определяются соответствующим договором, заключенным Страховщи-ком с ними. 10.3.Для получения страховой выплаты в форме компенсации расходов, понесенных для полу-чения медицинских и фармацевтических услуг, Застрахованное лицо (Страхователь) обращается к Страховщику с заявлением и предъявляет договор страхования или страховой Полис, а также документ, удостоверяющий его личность. К заявлению должны быть приложены: а) документы, подтверждающие оказание Застрахованному лицу соответствующих услуг (напри-мер: акт об оказании медицинских услуг, счет-реестр медицинского учреждения, или заключение о проведенном обследовании или лечении, выписку из истории болезни, результаты обследования, амбулаторную карту, рецепты и назначения лечащего врача, справки о необходимости приобрете-ния перевязочного материала или предметов медицинского назначения и т.д.); б) документ, свидетельствующий об оплате Застрахованным лицом или Страхователем медицин-ских или фармацевтических услуг, предусмотренных программой страхования (например: копии платежных поручений, приходные ордера, кассовые и товарные чеки. 10.4.Размер страховой выплаты равен стоимости медицинских или фармацевтических услуг, оказанных в соответствии с программой страхования, за вычетом франшизы (если она предусмот-рена договором страхования), но не превышает страховой суммы. 10.5.При первичном выявлении заболеваний, указанных в списке исключений из страхового покрытия, или установлении Застрахованному лицу I-II группы инвалидности в течение срока действия договора страхования, Страховщик оплачивает стоимость медицинских и (или) фарма-цевтических услуг, оказанных Застрахованному лицу до момента установления диагноза, либо установления инвалидности. В дальнейшем, Страховщик имеет право прекратить действие дого-вора страхования в отношении такого Застрахованного лица с уведомлением об этом Страховате-ля и Застрахованного лица. 10.6.Если срок действия договора страхования закончился, а лечение по текущему заболеванию Застрахованного лица не завершено, Страховщик оплачивает расходы на медицинские и (или) фармацевтические услуги: при амбулаторном лечении – до окончания острого периода заболева-ния; при госпитализации – до выписки из стационара, но не более чем в течение 10 дней. Плановая госпитализация осуществляется не менее чем за 20 дней до окончания действия последнего уста-новленного договором периода страхования. 10.7.Если стоимость медицинских и (или) фармацевтических услуг превышает страховую сумму, оказанные услуги оплачиваются в пределах страховой суммы. 10.8.Страховая выплата или уведомление об отказе в выплате производятся в течение 20-ти рабочих дней после получения Страховщиком необходимых документов (если договором страхо-вания не установлен иной срок). Уведомление об отказе в страховой выплате направляется За-страхованному лицу (Страхователю), либо медицинскому учреждению, либо фармацевтической организации, в зависимости от того кто обратился за получением страховой выплаты. |
10.9.Если страховая выплата не осуществлена в установленный срок по вине Страховщика, для него наступают последствия, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
11.СЛУЧАИ ОТКАЗА В СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ 11.1.Страховщик вправе отказать в страховой выплате в следующих случаях: 11.1.1.Установлен факт передачи страхового полиса Застрахованного лица другому лицу для получения им медицинских и (или) фармацевтических услуг; 11.1.2.Страхователь предоставил ложные или искаженные сведения о Застрахованном лице при заключении договора страхования; 11.1.3.Страховщик не был извещен в установленный срок о страховом случае, если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату; 11.1.4.Требование выплаты предъявлено по событиям, подпадающим под перечень исключений, установленных настоящими Правилами, договором и программами страхования. 11.1.5.Застрахованное лицо нарушало установленный медицинским учреждением, из числа предусмотренных договором страхования, лечебный режим. 11.1.6.Застрахованное лицо отказывает Страховщику в праве ознакомиться с медицинской документацией, отражающей его историю заболевания, физическое и психическое состояние, диагноз и ход лечения. 11.2.Страховщик вправе отказать в страховой выплате также в других случаях, преду-смотренных настоящими Правилами и программами страхования. 11.3.Решение об отказе в страховой выплате сообщается в письменной форме с мотиви-рованным обоснованием причин отказа в течение 20-ти рабочих дней после предоставления Страхователем (Застрахованным лицом), медицинским учреждением или фармацевтической организацией всех необходимых документов. 12.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 12.1.Страхователь имеет право: 12.1.1.Требовать предоставления Застрахованным лицам медицинских и (или) фармацевтиче-ских услуг в медицинских учреждениях и (или) фармацевтических организациях, определенных в договоре страхования, в соответствии с договором и программами страхования. 12.1.2.При наступлении страхового случая требовать осуществления страховой выплаты в порядке, предусмотренном договором страхования. 12.1.3.Проверять соблюдение Страховщиком условий договора страхования. 12.1.4.Изменить условия договора страхования в течение срока его действия по согласованию со Страховщиком, в том числе: 12.1.5.увеличить страховую сумму, расширив перечень медицинских и (или) фармацев-тических услуг, предоставляемых по договору страхования, либо иным способом повысить уровень страхового обеспечения, заключив при этом дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос; 12.1.6.уменьшить страховую сумму и страховую премию по договору страхования по соглашению сторон и получить неиспользованную часть страховой премии за вычетом произведенных Страховщиком расходов; 12.1.7.заявлять о внесении изменений в списки Застрахованных лиц (об исключении отдельных лиц из списков, о дополнении списков новыми лицами). 12.1.8.Расторгнуть договор страхования, обратившись к Страховщику с письменным заявлением об отказе от страхования, не менее чем за 3 месяца до предполагаемой даты расторжения. 12.1.9.Получить дубликат страхового Полиса в случае его утраты. При утрате Полиса (или его дубликата) Страхователь оплачивает Страховщику стоимость изготовления дубликата Полиса. Стоимость изготовления дубликата Полиса устанавливается внутренними распорядительными документами Страховщика. 12.2.Страхователь обязан: 12.2.1.Своевременно и в полном объеме уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы. 12.2.2.Ознакомить Застрахованных лиц с условиями договора страхования и настоящими Правилами и выдать Застрахованным лицам переданные Страховщиком страховые полисы. 12.2.3.Обеспечить сохранность документов по договору страхования. 12.2.4.В течение 30-ти календарных дней, если договором страхования не предусмотрено иное, известить Страховщика о наступлении события, которое может быть квалифицировано как стра-ховой случай, в том случае, когда договором страхования предусмотрена страховая выплата в форме полной или частичной компенсации расходов Застрахованного лица (Страхователя) на получение медицинских и (или) фармацевтических услуг. 12.2.5.При заключении договора страхования сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и (или) размера возможных убытков от его наступления . Не позднее десяти рабочих дней с момента изменения вышеуказанных обстоятельств, известить Страховщика о произошедших изменениях (ухудшение здоровья, перевод на производство с вредными условия-ми труда и т.п.). 12.2.6.Известить Страховщика о непредоставлении, несвоевременном, неполном или некачественном предоставлении медицинских и (или) фармацевтических услуг, предусмотренных договором страхования, в течение 3-х дней с момента возникновения указанных обстоятельств. 12.2.7.Исполнение обязанностей Страхователя по п.п. 12.2.4 – 12.2.6 договором страхования может быть возложено на Застрахованное лицо. 12.2.8.Возместить по требованию Страховщика расходы, понесенные им в случае оплаты счетов за медицинские и (или) фармацевтические услуги, оказанные незастрахованному лицу по вине Страхователя или Застрахованного лица. 12.3.Застрахованное лицо имеет право: 12.3.1.Требовать предоставления медицинских и (или) фармацевтических услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях и (или) фармацевтических организациях. 12.3.2.Выбрать для прикрепления любое медицинское учреждение / фармацевтическую орга-низацию из перечисленных в договоре страхования, лечащего врача из числа врачей, привлекае-мых для осуществления программы страхования, и менять их не чаще одного раза в квартал, если договором не предусмотрено иное. 12.3.3.Обращаться к Страховщику за разъяснениями по особенностям оказания медицинских и (или) фармацевтических услуг, а также при возникновении спорных ситуаций в связи с оказанием таких услуг. 12.3.4.Исполнить обязанности Страхователя по оплате страховой премии (взноса) частично или полностью. 12.3.5.Выполнить обязанности Страхователя, предусмотренные п.п. 12.2.4 – 12.2.6 настоящих Правил. 12.3.6.Принять на себя обязанности Страхователя, а также приобрести все его права в случае смерти Страхователя - физического лица, ликвидации Страхователя - юридического лица или индивидуального предпринимателя в порядке, предусмотренном законодательством. 12.3.7.Получить дубликат страхового Полиса в случае его утраты. При утрате Полиса (или его дубликата) Застрахованное лицо оплачивает Страховщику стоимость изготовления дубликата Полиса. Стоимость изготовления дубликата Полиса устанавливается внутренними распорядитель-ными документами Страховщика. 12.4.Застрахованное лицо обязано: 12.4.1.При заключении договора страхования пройти предварительное медицинское освиде-тельствование по требованию Страховщика. В случае отказа Застрахованного лица от исполнения этой обязанности Страховщик вправе отказаться от заключения договора страхования. 12.4.2.Соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицин-ских и (или) фармацевтических услуг. |
|
12.4.3.Заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских и (или) фармацевтических услуг. 12.4.4.Незамедлительно известить Страховщика об утрате страхового полиса. Утраченный документ признается недействительным и не может являться основанием для получения медицин-ских и (или) фармацевтических услуг в соответствии с договором страхования. 12.4.5.Исполнить обязанности Страхователя, предусмотренные п.п. 12.2.4 – 12.2.6, если они возложены на него договором страхования. 12.5.Страховщик имеет право: 12.5.1.При заключении договора страхования потребовать представления лицами, подлежащи-ми страхованию, сведений, позволяющих судить о степени вероятности наступления страхового случая и(или) размера убытков от его наступления по заключаемому договору, в том числе о состоянии их здоровья. 12.5.2.Проверить достоверность сведений, предоставленных при заключении договора Страхо-вателем или лицом, в отношении которого заключается договор страхования. 12.5.3. Отказать Страхователю в заключении договора страхования в случае предоставления Страхователем или лицом, в отношении которого заключается договор страхования, ложных, неточных или неполных сведений. 12.5.4.Если после заключения договора страхования будет установлено, что Страхователь (Застрахованное лицо) при заключении договора сообщил Страховщику заведомо ложные сведе-ния, Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения по-следствий его недействительности, за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал Страхователь (Застрахованное лицо), уже отпали. 12.5.5.Ознакомиться с медицинской документацией Застрахованного лица, отражающей исто-рию его заболевания, физическое и психическое состояние, диагноз, и ход лечения, а также ис-пользовать данную информацию для решения вопросов, связанных с реализацией Договора стра-хования, оплатой оказанных Застрахованному лицу медицинских и (или) фармацевтических услуг, защитой прав Застрахованного лица. 12.5.6.Если в течение срока действия договора страхования у Застрахованных лиц выявляются заболевания или состояния, указанные в п. 4.1 настоящих Правил, а также в исключениях из страхового покрытия, установленных программами страхования, то договор страхования может быть расторгнут Страховщиком в отношении данных лиц с момента установления диагноза. 12.5.7.Проверять исполнение Страхователем и Застрахованным лицом требований договора страхования. 12.5.8.Проводить экспертизу обоснованности, объема и качества оказанных медицинских и (или) фармацевтических услуг, включая экспертизу соответствия лекарственной помощи стандар-там медикаментозного лечения. 12.5.9.Потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии при получении уведомления об обстоятельствах, влекущих увеличение вероят-ности наступления страхового случая и(или) размера убытков от его наступления. Если Страхова-тель возражает против изменения условий договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора и (или) возмещения убытков, причинен-ных его расторжением. 12.5.10.Отказать в оплате медицинских и (или) фармацевтических услуг в случаях, преду-смотренных настоящими Правилами или договором страхования. 12.5.11.Отложить решение вопроса об оплате медицинских и (или) фармацевтических услуг или отказе в страховой выплате в случае возбуждения уголовного дела в отношении Застрахован-ного лица по факту событий, приведших к травматическому повреждению или иному расстрой-ству здоровья Застрахованного лица, до принятия решения органами государственной власти. 12.5.12.При наличии обоснованных сомнений в подлинности документов, подтверждающих наступление страхового случая, отложить решение вопроса о страховой выплате до установления подлинности указанных документов. 12.5.13.Досрочно прекратить действие договора страхования в отношении Застрахованного лица в случае выявления факта передачи им другому лицу страхового Полиса (договора страхова-ния) с целью получения последним медицинских и (или) фармацевтических услуг. Возврат стра-ховых взносов в этом случае не производится. 12.5.14.Расторгнуть договор страхования в случае неисполнения Страхователем (Застрахован-ным лицом) обязанности по сообщению Страховщику сведений об обстоятельствах, влекущих увеличение вероятности наступления страхового случая и(или) размера убытков от его наступле-ния. Страховщик не вправе требовать расторжения договора, если вышеуказанные обстоятельства уже отпали. 12.5.15.В одностороннем порядке уменьшить размер страховой премии (до фактически упла-ченной) и пропорционально уменьшить размер страховой суммы, указанной в договоре страхова-ния (с учетом произведенных страховых выплат), в случае неполной уплаты страховой премии в сроки, установленные договором. Если Страхователь возражает против изменения условий дого-вора страхования Страховщик вправе потребовать расторжения договора и возмещения убытков, причиненных его расторжением. 12.6.Страховщик обязан: 12.6.1.До заключения договора страхования ознакомить Страхователя с Правилами и програм-мами страхования. 12.6.2.При заключении договора коллективного страхования в течение 10 рабочих дней с момента вступления договора коллективного страхования в силу выдать на каждое Застрахован-ное лицо страховой Полис с приложением Правил и программ страхования, списка медицинских учреждений и фармацевтических организаций, в которые Застрахованное лицо может обратиться за оказанием медицинских и (или) фармацевтических услуг; 12.6.3.Защищать права Застрахованных лиц в отношениях с медицинскими учреждениями / фармацевтическими организациями в рамках договора страхования. 12.6.4.При наступлении страхового случая произвести оплату медицинских и (или) фармацев-тических услуг медицинскому учреждению / фармацевтической организации, оказавшей такую услугу, либо возместить Застрахованному лицу (Страхователю) расходы, понесенные им для получения медицинских и (или) фармацевтических услуг, предусмотренных программой (программами) страхования. 12.6.5.Соблюдать тайну страхования. Страховщик несет ответственность за разглашение тайны страхования, включая врачебную тайну, его работниками в соответствии с законодательством Российской Федерации. 13.ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 13.1.Договор страхования прекращает действие в случаях: 13.1.1.Окончания срока действия договора; 13.1.2.Исполнение Страховщиком обязательств по договору в полном объеме; 13.1.3.Смерть Застрахованного лица (при индивидуальном договоре страхования); 13.1.4.Смерть Страхователя – физического лица, являющегося одновременно Застрахованным лицом; 13.1.5.Смерть Страхователя – физического лица, заключившего договор о страховании третьего лица, если Застрахованное или иное лицо не приняли на себя исполнение обязанностей Страхователя по уплате страховых взносов; 13.1.6.Ликвидация Страхователя – юридического лица или индивидуального предпринимателя, если Застрахованное или иное лицо не приняли на себя исполнение обязанностей Страхователя по уплате страховых взносов; 13.1.7.Ликвидация Страховщика; 13.1.8.Отказ Страхователя от уплаты дополнительной страховой премии при увеличении вероятности наступления страхового случая и(или) размера убытков от его наступления; 13.1.9.По соглашению сторон; 13.1.10.По требованию одной из сторон; 13.1.11.В других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами. 13.2. Действие договора страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала, и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай. |
13.3. Действие коллективного договора страхования может быть прекращено в отношении отдель-ного Застрахованного лица (в случае отказа от страхования, увольнения и т.д.) при продолжении действия в отношении других Застрахованных лиц.
13.4. При досрочном прекращении действия договора страхования по основаниям, указанным в п.п. 13.1.3, 13.1.6, 13.1.7, 13.1.9, 13.1.10, 13.1.11, 13.2 Страховщик возвращает Страхователю часть страховой премии (за оставшийся до окончания действия договора срок, за вычетом расходов Страховщика), если договором страхования не предусмотрено иное. При досрочном отказе Страхователя от договора страхования уплаченная Страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором страхования не предусмотрено иное. 13.5. При досрочном прекращении действия договора страхования по основаниям, указанным в п.п. 13.1.4, 13.1.5. Страховщик возвращает часть страховой премии (за оставшийся до окончания действия договора срок, за вычетом расходов Страховщика) законным наследникам Страхователя, если это предусмотрено договором страхования. 13.6. Во всех случаях прекращения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страхов-щику страховые полисы. 14.НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ 14.1.Договор страхования может быть признан недействительным с момента его заключения по основаниям, предусмотренным Гражданским Кодексом Российской Федерации. 14.2.При недействительности договора страхования каждая из сторон обязана возвратить другой все полученное по нему, если иные последствия недействительности договора не предусмотрены законом. 14.3.Признание договора страхования недействительным осуществляется в соответствии с нормами гражданского законодательства Российской Федерации. 15.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ 15.1.Качество оказания медицинских и (или) фармацевтических услуг, соответствие их условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируется Страховщиком. 15.2.В случае отказа медицинского учреждения и(или) фармацевтической организации от оказания медицинских и(или) фармацевтических услуг, некачественного оказания таких услуг, Застрахованное лицо (Страхователь) может обратиться к Страховщику с заявлением о нарушении его прав по договору страхования. Заявление Застрахованного лица (Страхователя) рассматривается в соответствии с локальными нормативными документами Страховщика. При недостижении согласия по результатам рассмотрения заявления может быть создана согласительная комиссия из представителей Страховщика и медицинского учреждения и(или) фармацевтической организации. По требованию одной из сторон к участию в рассмотрении заявления могут быть привлечены независимые эксперты. 15.3.В других случаях споры, связанные с исполнением договора страхования, разрешаются в порядке установленном действующим законодательством Российской Федерации. 15.4. Иск по требованиям, вытекающим из договора страхования, может быть предъявлен Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации. |