Ведомость (Журнал) выдачи полисов № __________ по договору ДМС № <%contract_number%> от <%sign_date%>

Наименование Страхователя: <%insured_name%>

<%list_policy%>

№ п/п	№ Полиса	Фамилия	Имя Отчество	Дата рождения	Адрес места жительство застрахованного	Дата выдачи полиса	Подпись застрахованного в получении полиса. С правилами страхования ознакомлен, согласен. С исключением меня из списка застрахованных лиц в случае увольнения и заменой на другое лицо согласен.
Подпись представителя Страховщика _______________ /<%agent_name%>/ М.П. Полисы по договору ДМС розданы _______________ /<%director_name%>/ Подпись Ф.И.О. Представителя страхователя