ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО

«Страховое медицинское общество «СПАСЕНИЕ»

420059, г. Нижнекамск
ОАО «НКНХ», Поликлиника № 1

тел.: (8555) 38 32 25
факс:___________________

НАПРАВЛЕНИЕ № <%direction_number%>
НА ЛЕЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
<%lpu_id_name%>

профиль:

терапия

неврология

кардиология

МКБ:

_____________________________

<%policy_id_name%>
(Ф.И.О.)

<%birth_day%> г.
(дата рождения)

<%insured_id_name%>
(страхователь)

<%contract_number%>	<%policy_number%>
(номер договора ДМС)	(номер полиса ДМС)

Лимит ответственности: <%amount%> руб

*Председатель*	/	/
*ЗАО "СМО "Спасение":*	*М.П.*

	*Дата: <%data%> г.*
Возвращается в ЗАО "СМО "Спасение" !

НАПРАВЛЕНИЕ № <%direction_number%>

НА ЛЕЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

<%lpu_id_name%>

профиль:

терапия

неврология

кардиология

МКБ:

____________________

<%policy_id_name%>
(Ф.И.О.)

<%birth_day%> г.
(дата рождения)

<%insured_id_name%>
(страхователь)

<%contract_number%>	<%policy_number%>
(номер договора ДМС)	(номер полиса ДМС)

Лимит: <%amount%> руб
*Председатель*
*ЗАО "СМО "Спасение":________________________*

М.П.

Дата: <%data%> г.

<%lpu_id_name%>
ТАЛОН НА ПИТАНИЕ
(направление № <%direction_number%>)

<%policy_id_name%>
(Ф.И.О.)

<%birth_day%> г.
(дата рождения)

Дата: ___.___________.201_ г.

М.П.

ООО «МК «СПАСЕНИЕ»

ЯВКА

<%entry_date%>г.

	РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

	<%policy_id_name%>, <%birth_day%> г.р.

профиль:

терапия

неврология

кардиология

МКБ:

__________________________

Общий анализ крови:

Дата: ___/___/ 201__ г. СОЭ _______, Нв _______, Er ________

Le ______________: (сег. ____, пал. ____, мон. _____, баз. ______,

лимф. ______, эоз _______).

Общий анализ мочи: дата: ___/___/ 201__ г. ______________________

Уд. вес ________, цвет _________, прозрачность _______, белок ____,

клетки __________________________

ЭКГ: дата: ___/___/ 201__ г. ____________________________________

Гинеколог: дата: ___/___/ 201__ г.

Флюорография легких: дата: ___/___/201__ г. _____________________

м.п.	Подпись лечащего врача
	ООО «МК «Спасение»	__________