ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА №______	Серия АА 000000
(соответствующее подчеркнуть)	a

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

			Печать медицинской организации
(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)		(код медцинской организации)
Выдан _______________________ 20__ г.
(число, месяц)

			Возраст______________
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)			(полных лет)
Место работы
	(наименование организации)

Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)

Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности

Серия __________ № ________________________

Указать вид нетрудоспособности - заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности или родам:

(при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи - фамилия, имя, возраст больного, при долечивание в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)

РЕЖИМ:		Направлен в бюро МСЭ___________________ 20__г. Подпись председателя ВК_______________________
Отметка о нарушении режима:       Подпись врача ___________________		Регистрация документов в бюро МСЭ_______ 20__г. Освидетельствован в бюро МСЭ_____________ 20__г. Заключение бюро МСЭ__________________________ (степень ограниячения способности ______________________________________________ к трудовой деятельности) Подпись руководителя
Находился в стационаре с_____________ 20__г. по_____________ 20__г.
Разрешена выдача (продление) листка нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства с_____________ 20__г. по_____________ 20__г. Подпись руководителся
Подпись руководителя бюро МСЭ__________________________	М.П.	Подпись руководителся медицинской организации _______________	М.П.

О С В О Б О Ж Д Е Н И Е О Т Р А Б О Т Ы

C какого числа	По какое число включительно	Специальность и фамилия врача	Подпись врача

ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ