ЛИСТОК нетрудоспособности

ЗАПОЛ- ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000 НЯЕТСЯ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ВРАЧОМ(соответствующее подчеркнуть) И ОС- ТАЕТСЯ__________________________________________ _______________________ В ЛЕ- (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) ЧЕБНОМ__________________________________________ N истории болезни _____ УЧРЕЖ- (прописан по адресу) ДЕНИИ __________________________________________________________________ (место работы - наименование предприятия или учреждения) Выдан ____________________________________ _______________________ (число, месяц) (расписка получателя) -----------------------------------------------------------------------------

ОБРАЗЕЦ линия отреза ЗАПОЛНЯ- ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ЕТСЯ ВРАЧОМ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ЛЕЧЕБНО- (соответствующее подчеркнуть) ГО УЧ- РЕЖДЕНИЯ Серия АА 000000 +----------+ Печать _______________________________________________________ лечебного (наименование и адрес лечебного учреждения учреждения или его штамп) +----------+ Выдан _______________________ 20__ г. +----------+ (число, месяц) МУЖ. ЖЕН. _____________________________________ Возраст _________ +---------- (фамилия, имя, отчество (полных (соот- нетрудоспособного) лет) ветств. _______________________________________________________ подчерк- (место работы - наименование предприятия нуть или учреждения) +----------+ +-------------------------------------------------------------------- Диагноз: Заключительный диагноз: (на русском или национальном языке республики) +-------------------------------------------------------------------- Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________ ____________________________________________________________________ (при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория) +-------------------------------------------------------------------- РЕЖИМ: Отметка о нарушении режима: Подпись врача ___________________ +------------------------------+------------------------------------- Находился в стационаре Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г. с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.Подпись председателя КЭК ____________ +------------------------------+------------------------------------- Перевести на другую работу Регистрация документов с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.в Учр. МСЭ __________________ 20__ г. Подпись председателя КЭК _____Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г. +------------------------------Заключение Учр. МСЭ _________________ Разрешена выдача (продление) гражданам, находящимся вне _____________________________________ постоянного места жительства с ____ 20__ г. по ____ 20__ г._____________________________________ Подпись +----Подпись +----+ администрации ЛПУ ______ М.П.руководителя Учр. МСЭ _________ М.П. УМСЭ +--------------------------------------------------------------------+

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ +-------------------------------------------------------------------- С какого числаПо какое число включительноДолжностьПодпись врача и фамилия врача +--------------+---------------------------+---------+--------------- +----------++-------------------------+ С +----------++-------------------------+ (число, (прописью число и месяц) месяц) +--------------+---------------------------+---------+--------------- +----------++-------------------------+ С +----------++-------------------------+ (число, (прописью число и месяц) месяц) +--------------+---------------------------+---------+--------------- +----------++-------------------------+ С +----------++-------------------------+ (число, (прописью число и месяц) месяц) +-------------------------------------------------------------------- ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ -+ +-------------------------------------+ ___________ +----------+ С (должность, Печать +-------------------------------------+ > фамилия лечебного (прописью число и месяц) ___________ учреждения Выдан новый листок (продолжение) N ______ и подпись +----------+ -+ врача) Оборотная сторона

---------------------------------------------------------------- линия отреза ЗАПОЛНЯ-____________________________________________________________________ ЕТСЯ ЛИ- (наименование предприятия или учреждения) ЦОМ (ЛИ-Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________ ЦАМИ), Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не УПОЛНО- работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за МОЧЕННЫМпериод нетрудоспособности __________________________________________ АДМИНИС- (даты) ТРАЦИЕЙ К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач. цеха (отд.) ________________________________________________________ Подпись табельщика _________________ Дата ________________________ +-------------------------------------------------------------------- Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности: ________________________ лет ___________ месяцев __________ дней. (прописью) Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: +------+ ___________________________________________________________ Печать ___________________________________________________________ +------+ (должность, фамилия и подпись ответственного лица) +-------------------------------------------------------------------- Ф.И.О. _____________________________________________________________ _________________________________________________ назначено пособие: По временной нетрудоспособности -По беременности и родам: в размере _______% за ___________в размере _______% за ____________ рабочих дней. рабочих дней. В пособии отказано по причине: __ _________________________________В пособии отказано по причине: ___ Акт о несчастном случае на__________________________________ производстве от _________ 20__ г.__________________________________ N _______________________________ Особые отметки _____________________________________________________ +--------------------------------------------------------------------

СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб. Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные выплаты. +-------------------------------------------------------------------- Месяцы Число Сумма Средний дневной (часовой) зара- рабочих фактическогоботок дней (часов) заработка +----------+------------+------------+------------------------------- -+ +----------+------------+------------ > ________________ р. _____ к. +----------+------------+------------ Всего -+ +-------------------------------------------------------------------- ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ +-------------------------------------------------------------------- С какого иЗа числоРазмер посо-Размер дневного (ча-Максимальный по какое дней бия в % к сового) пособия ис- размер дневно- время зарплате ходя из фактическогого (часового) заработка в руб. и пособия коп. +----------+--------+------------+--------------------+-------------- +----------+--------+------------+--------------------+-------------- +-------------------------------------------------------------------- ________________________________ Подпись главного (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера __________ Включено в платежную ведомость за _________ месяц. Дата