<%base_num%>

<%lpu%>

<%lpu_code%>

<%issue_date_day%>

<%issue_date_year%>

<%person_id_name%>

<%age%>

<%company_id_name%>

<%reason%>

<%mode%>

10 сентября

10

нарушение

10.10

10

10 сент

10

10 сент

10

10 сентября

10

10 сентября

10

10 сентября

10

степень ограничения способности

	<%begin_date_1%>	<%finish_date_1%>	<%medic_id_name_1%>	подпись
	<%begin_date_2%>	<%finish_date_2%>	<%medic_id_name_2%>	подпись
	<%begin_date_3%>	<%finish_date_3%>	<%medic_id_name_3%>	подпись
	<%begin_date_4%>	<%finish_date_4%>	<%medic_id_name_4%>	подпись

<%return_date%>

<%speciality_id_name%>

<%extended_num%>